Zetlex.net

Тема 5: Открытые переломы, классификация.

Открытый перелом
1.Лечение инфицированных ран.
При лечении раневой инфекции прежде всего следует учитывать фазу раневого процесса.. Главные задачи лечения гнойной раны сводятся к комплексному воздействию на основные факторы, способствующие развитию раневой инфекции, замедлению течения фаз раневого процесса и заживлению раны. В комплексе мероприятий, направленных на лечение раны, важнейшее значение имеют:
• скорейшее очищение раны от нежизнеспособных тканей, уменьшение степени ее микробной обсемененности, создание наиболее благоприятных условий для оттока раневого отделяемого;
• подавление жизнедеятельности раневой микрофлоры;
• устранение факторов, замедляющих заживление раны (диабет, авитаминоз, диспротеинемия и др.);
• коррекция нарушений иммунной защиты макроорганизма.
В фазе воспаления раневого процесса решающим моментом в лечении гнойной раны является очищение от нежизнеспособных тканей, содержащих огромное количество микробов, подавление развития микрофлоры антибактериальными средствами. Следует содействовать быстрому очищению раны и подавлению микрофлоры, чтобы локализовать гнойное воспаление и не допустить его выхода за пределы местного очага. Необходимо широко вскрыть и дренировать гнойные затеки, флегмоны, причем эти операции носят экстренный характер.
Местное лечение заключается в стимуляции отторжения некротических тканей и постоянном удалении раневого экссудата, содержащего разрушенные клетки микрорганизмов, лейкоцитов, макрофагов и частицы отторгающихся некротических тканей. Для этого применяют дренирование, промывание раны растворами антисептиков, перевязки с использованием сорбционно-активных покрытий, перевязочных средств и некролитических препаратов.
В фазе регенерации в очистившейся от гноя и некротических тканей ране необходимо стимулировать регенераторные процессы. Созревающие нежные грануляции нужно оберегать от травматизации. Большое значение имеет стимуляция иммунной системы организма.
В фазе созревания рубца и эпителизации главной задачей является закрытие раневого дефекта. Поскольку эпителизация происходит с краев раны, при длительном (более 3-4 недель) заживлении в центре раневой поверхности грануляции ≪стареют≫, в них нарушается микроциркуляция, и развиваются множественные микронекрозы. В таких случаях, не дожидаясь формирования длительно не заживающей раны с практически полностью остановившейся эпителизацией, необходимо предпринять операцию кожной пластики в различных модификациях.
Хирургическая обработка гнойной раны
Эффективное очищение гнойной раны достигается тщательным иссечением всех некротических и нежизнеспособных тканей — основного субстрата для жизнедеятельности микрофлоры, что предупреждает дальнейшее развитие нагноения и генерализации инфекции. У подавляющего числа больных радикальная хирургическая обработка гнойной раны значительно уменьшает число микробов в тканях и ускоряет процесс созревания грануляций. Снижение числа микробов в ране уменьшает интоксикацию и нормализует реакции иммунного ответа организма.
ХО гнойной раны заключается в широком ее рассечении, вскрытии всех карманов и затеков, по возможности полном иссечении всех нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, эффективном дренировании раны и раннем закрытии ее с целью создания благоприятных условий для скорейшего заживления. Между хирургической обработкой «свежей» и гнойной раны есть некоторые различия : обработка последней производится при уже развившейся инфекции с целью лечения, а не профилактики. В гнойной хирургии, так же как и в военно-полевой, необходимо различать первичную, отсроченную и вторичную хирургическую обработку ( см. вопрос 6).
Целесообразно также выделять понятия радикальной (полной) и частичной хирургической обработки гнойной раны или гнойного очага. Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает радикальное иссечение ее в пределах здоровых тканей. Однако анатомические условия и степень распространения воспалительного процесса не всегда позволяют выполнить обработку в полном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассечением раны вскрытием затеков, дренированием и только частичным удалением некротических тканей. В таком случае хирургическая обработка гнойной раны будет частичной. Необходимым условием для выполнения полноценной хирургической обработки является адекватное обезболивание( чаще общая анестезия).
Техника оперативного вмешательства. После тщательного туалета и дезинфекции кожи рану широко рассекают, раневой канал или полость гнойника тщательно осушают, удаляя гной и остатки расплавленных тканей, рану промывают и подвергают ревизии, затем тщательно иссекают все погибшие и нежизнеспособные ткани. Степень жизнеспособности тканей в ходе операции определяют на основании
общепринятых клинических признаков (наличие видимой деструкции тканей, пропитывание гнойным экссудатом и кровью, степень кровоточивости, изменение окраски тканей, отсутствие или наличие блеска и сокращения мышечных волокон и т.д.). Достоверным признаком жизнеспособности тканей является обильное капиллярное кровотечение, а для мышечной ткани — характерный цвет и сокращение мышечных волокон. В некоторых случаях помогает пальпаторный контроль, позволяющий определить наличие инфильтрированных тканей, которые обычно подлежат иссечению, так как в их толще всегда находятся множественные микроабсцессы или микроочаги некроза.
Иссечение тканей следует производить экономно, но достаточно радикально, так как оставленные в ране ткани сомнительной жизнеспособности в дальнейшем некротизируются и являются хорошей средой для прогрессирующего развития инфекции. Разрез кожи должен быть достаточно широким, чтобы полностью раскрыть рану и дать возможность провести полноценную ее ревизию. Следует иссекать размозженную
и синюшную кожу. Цианоз и выраженная гиперемия кожи обычно являются предвестниками ее последующего некроза, а капиллярное кровотечение при разрезе — признаком жизнеспособности.
Измененная жировая клетчатка (расплавленная, тусклая, пропитанная гноем,
кровью или серозным экссудатом, содержащая инфильтраты и микроабсцессы) широко
иссекается.Апоневроз должен быть широко рассечен для адекватного доступа к глубоким слоям раны и декомпрессии отечных мышц. Нежизнеспособные его участки подлежат иссечению.Обработку пораженной мышечной ткани следует производить более экономно, поскольку обширное иссечение может привести к значительным функциональным нарушениям.
Хирургическая обработка уменьшает количество микробов в ране, но не приводит к полной «стерилизации» раны и не исключает развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Эффективность хирургической обработки можно повысить применением промывания пульсирующей струей раствора антисептиков, вакуумной обработки, а также использованием ультразвука, лазерного излучения и других физических факторов воздействия.
Обработка гнойной раны пульсирующей струей раствора антисептиков.
Для промывания ран можно использовать аппараты, обеспечивающие подачу жидкости для промывания раны с частотой пульсаций от 100 до 1000 в 1 мин и количеством расходуемой жидкости от 4 до 8 л (фурацилин, хлоргексидин, другие антисептики, вода). Обработку раны производят через специальную воронку, конструкция которой позволяет проводить одновременную аспирацию жидкости из раны, что значительно уменьшает «заливание» операционного поля жидкостью. Такая комбинированная обработка скальпелем и пульсирующей струей обеспечивает значительное снижение бактериальной обсемененности раны. Обработка гнойной раны пульсирующей струей жидкости позволяет механическим путем удалить микроорганизмы и микроскопические остатки мертвых тканей, заметно уменьшить бактериальное загрязнение раны. Данный способ нельзя рассматривать как самостоятельный метод воздействия на рану, он является только дополнением к хирургической обработке.
Вакуумная обработка раны.Данный метод также снижает бактериальную колонизацию тканей. Процедура заключается в вакуумировании (после хирургической обработки) всей поверхности раны наконечником с множественными отверстиями в течение 5-7 мин при одновременном орошении раны раствором антисептика. Вакуумирование производят при помощи специальной вакуумной установки. Для этой же цели можно использовать обычный операционный вакуум-отсос.
Лазерная обработка раны.При использовании сфокусированного луча высокоинтенсивного лазера происходит одномоментное удаление гнойно-некротических тканей путем их испарения и снижение числа микробов. Наиболее благоприятный момент для такой обработки — начало стадии очищения раны от гнойно-некротического отделяемого, перед наложением вторичных швов. Применение низкоинтенсивного
лазерного излучения для улучшения кровообращения в области раны оказывает противовоспалительное и стимулирующее влияние на процесс раневого заживления.
Ультразвуковая обработка раны.Ультразвук подавляет развитие микроорганизмов и способствует их гибели. Рана заполняется лекарственным раствором (антисептик), после чего при помощи специального прибора производится ультразвуковое облучение (кавитация) в определенном режиме.
Гипербарическая оксигенация (ГБО). Эффективным методом лечения гнойных ран, особенно вызванных анаэробными микроорганизмами, является ГБО. Она устраняет гипоксию, оказывает бактерицидное действие, стимулирует репаративные процессы и обладает дезинтоксикационным эффектом.
Физиотерапевтическое лечение.Широко применяются для лечения гнойных ран традиционное физиотерапевтическое лечение: УФ облучение, электрическое поле УВЧ, диадинамические токи, постоянное магнитное поле.
Полноценное дренирование раны должно обеспечить эффективный отток раневого экссудата и удаление тканевого детрита. Оптимальным методом является активное дренирование раны трубчатым дренажом с промыванием ее растворами антибактериальных препаратов (длительный проточный дренаж). Такое дренирование обеспечивает механическое удаление гнойного экссудата, микробов и тканевого детрита, создавая условия для воздействия антибактериального раствора на микрофлору в процессе, промывания.
Дренирование целесообразно продолжать в течение всей фазы воспаления (5-12 сут). Промывание раны через дренажи производится 6-10 ч, 1-2 раза в сутки, а в наиболее тяжелых случаях — круглосуточно. При этом расходуется 2-5 и более литров раствора (растворы фурацилина (1:5000), 0,1% раствор диоксидина, фурагина, хлоргексидина, протеолитических ферментов и др).
Закрытие раны швами.Фактор времени - правило «восьми часов». Для размножения попавших в рану
микроорганизмов и синтеза токсинов нужно время. Риск инфекционныхосложнений минимален, если хирургическую обработку раны и наложение первичных швов производят в первые 6-8 ч с момента повреждения. Если швы наложеныпозднее этого срока — развитие инфекции в ране неизбежно. В большинстве случаев инфицированные раны не нужно ушивать наглухо. Ускорить их заживление может
наложение отсроченных швов (от 5 до 7 дней после первоначальной операции). Инфицированная рана после хирургической обработки может быть закрытапервичными швами лишь в том случае, если её полость адекватно дренирована.
Кожная пластика раны.Кожная пластика мелкими кусочками кожи (по Ревердену, Янович—Чайнскому, Дэвису и др.) малоэффективна, так как при этом трудно закрывать большие раневые поверхности.
Наиболее целесообразно использовать дерматомную пластику перфорированным кожным лоскутом.
СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАН .Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммунотерапию и симптоматическое лечение.
Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии до получения результатов чувствительности должен быть направленпротив типичных возбудителей — стафилококков, стрептококков и грамотрица- тельных аэробных бактерий. Используют амоксиклав, левофлоксацин, в качестве резерва — цефуроксим, ципрофлоксацин, офлоксацин, а при укусах — доксициклин. Лечение стафилококковых раневых инфекций при резистентностивозбудителя требует назначения ванкомицина или линезолида. При рожистом воспалении показаны пенициллины, азитромицин, линкосомиды. Если инфекция вызвана синегнойной палочкой, препаратами выбора служат карбенициллин, пиперациллин + тазобактам, тиментин, а также цефалоспорины III поколения и фторхинолоны. Кроме антибиотиков при лечении гнойных ран используют бактериофаги.
Иммунокорригирующая терапия может быть специфическая (вакцины, сыворотки, анатоксины) и неспецифическая. Часто применяют столбнячный анатоксин, противостолбнячную и противогангренозную сыворотки, противостолбнячный и антистафилококковый у-глобулин. Из средств неспецифической иммунотерапии у больных с гнойными ранами используют только иммуномодуляторы (азоксимер), причём лишь при наличии иммунных нарушений и обязательно в комплексе с антимикробнымпрепаратом, так как они обостряют течение инфекции.
Дезинтоксикационную терапию применяют при наличии системныхпроявлений воспалительного процесса. Используют инфузии солевых растворов,растворов глюкозы, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжёлых случаях применяют экстракорпоральную детоксикацию.
Симптоматическая терапия включает купирование болевого синдрома,коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза.

2.Рентгенологические характеристики замедленной консолидации и ложных суставов трубчатых костей. + 7. Клинические и рентгенологические симптомы не сросшихся переломов.
Каждая кость в силу своих биологических особенностей имеет свой срок сращения, и если к концу этого срока не восстанавливается целостность кости — констатируют нарушение консолидации перелома.
О замедленной консолидации говорят, когда сращение отломков не произошло в положенные сроки. Костная мозоль в таких случаях может отсутствовать или быть слабо выраженной с чётко прослеживающейся линией излома. Клиническими признаками замедленной консолидации являются патологическая подвижность конечности в месте перелома, гиперемия кожи, припухлость тканей, атрофия мышц, болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по пятке, давление по оси на дистальный конец конечности вызывают боль в месте перелома).
При аналогичной рентгенологической картине и удвоенных-утроенных сроках заживления перелома ставят диагноз: несращённый перелом.
Ложный сустав в ранние сроки (9-12 мес) определяют клинически и рентгенологически. Он отличается от предыдущих форм нарушения консолидации тем, что сохраняется щель между отломками, концы отломков грибовидно расширены, а отверстия костномозговых каналов запаяны склерозированной костной тканью (замыкательные пластинки). Формирование замыкательных пластинок — патогномоничный рентгенологический признак ложного сустава. Клинически в это время определяют безболезненную патологическую подвижность в области бывшего перелома. При больших дефектах кости или длительном существовании ложного сустава подвижность отломков может быть значительной — болтающийся ложный сустав. На концах отломков часто наблюдаются выраженное разрастание костной ткани и избыточное кровоснабжение. Такие ложные суставы называются гиперваскулярными (это чаще характерно для тугих и щелевидных ложных суставов). Реже наблюдаются ложные суставы со слабым образованием костной мозоли на отломках, с наличием выраженной атрофии, остеопороза и слабого кровоснабжения - гиповаскулярные ложные суставы.
Неартроз (новый сустав) - патология, при которой кроме клинических и рентгенологических признаков, указывающих на несращение отломков, имеются морфологические признаки образования настоящего сустава. Концы отломков, один из которых имеет шаровидную форму, а второй - чашеобразную, покрыты структурами, напоминающими суставной хрящ, а вокруг них имеется капсула, подобная капсуле нормального сустава. Неартрозы чаще образуются на участках конечностей, имеющих одну кость, и обязательно при хорошо выраженной подвижности между отломками.
Рассматривая формы нарушения консолидации, мы умышленно на первый план поставили данные
рентгенологического исследования, поскольку они действительно имеют определяющее значение. В некоторых случаях, при явной рентгенологической картине псевдоартроза отсутствует патологическая подвижность отломков— тугой ложный сустав. Если врач не знаком с этой формой псевдоартроза, то он, полагая, что это рентгенонегативная мозоль, разрешает больному нагрузку на конечность. В результате через несколько месяцев пациент обращается повторно с углообразно-искривлённой конечностью и патологической подвижностью отломков.

3.Показания и технические приемы внешней фиксации при открытых неогнестрельных и огнестрельных переломах.
Отсутствие необходимости пользоваться погружными фиксаторами делает внеочаговый остеосинтез методом выбора при открытых или инфицированных переломах.
Внеочаговый (чрезкостный) компрессионный– дистракционный остеосинтез аппаратами внешней фиксации можно разделить на 3 группы:
1. Стержневыми аппаратами (Гофманн, АО, Вагнер, Протек, Р. Андерсон, Г.В. Бец, В.Г. Вынденко).
2. Спицевыми аппаратами (Г.А. Илизаров, В.К. Калнберз, О.Б. Оганесян, О.Н. Гудушаури, К.М. Сиваш, М.В. Волков, Асе – Fischer).
3. Спице-стержневыми аппаратами (Г.А. Корнилин с соавт., В.К. Калнберз с соавт, Г.Д. Никитин).

Открытые неогнестрельные переломы: Так как при открытых переломах раны микробно загрязнены, примене­ние погружного остеосинтеза связано с повышенным риском развития ин­фекции. Поэтому методом выбора при открытых переломах длительное время считали лишь применение внеочагового остеосинтеза (спицевые или стержневые аппараты). Современные возможности профилактики инфекци­онных раневых осложнений (озониро­вание раны, антибиотики широкого спектра действия, эндолимфатическая антибиотикотерапия), а также мало­инвазивные методы погружного остео­синтеза позволили расширить выбор вариантов фиксации костных отлом­ков при открытых переломах.

При условии полноценно прове­денной первичной хирургической об­работки раны в случаях повреждений типа 0-1 ( классификация открытых переломов СМ. вопрос18) и в некоторых случаях 0-2 допустим погружной остеосинтез вза­мен массивных накостных фиксаторов. При диафизарных переломах Д-1 воз­можен интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, а при внутрисустав­ных переломах типа М-2 — фиксация спонгиознычи шурупами. При переломах типа Д-2 и М-1 методом выбора оста­ется внеочаговый остеосинтезе исполь­зованием спицевых, стержневых или комбинированных (спице-стержневых) аппаратов.

При повреждениях мягких тканей типа 0-3 аппараты остаются наиболее предпочтительны для костной фикса­ции (как временной — до стихания ос­трых явлений, так и окончательной).

Открытые огнестрельные переломы: внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами Г.А. Илизарова или спице-стержневыми компрессионно-дистракционными аппаратами в настоящее время является основным методом лечения огнестрельных переломов длинных трубчатых костей конечностей, особенно с обширным повреждением мягких тканей. Стержневые аппараты в качестве окончательного метода лечения использовать нецелесообразно — ввиду недостаточной жесткости фиксации и невозможности проводить этапную коррекцию положения отломков. Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах противопоказаны из-за угрозы развития ИО и могут применяться только у отдельных раненых после неосложненного заживления раны и на фоне удовлетворительного общего состояния.

4.Ишемическая контрактура Фолькмана.
Контрактура Фолькмана — одно из наиболее тяжелых осложнений при травме верхней конечности, ведущее к инвалидности. Контрактура может наступить в результате различных повреждений верхней конечности на любом ее уровне, но чаще всего она осложняет надмыщелковые переломы плечевой кости и переломы костей предплечья. Причиной нарушения кровообращения в конечности является сдавление, травма или спазм магистральных сосудов и их коллатералей. Наложение тесных иммобилизирующих повязок и анатомо-физиологические особенности области предплечья способствуют возникновению ишемического синдрома.
Различают 3 стадии течения процесса: острый, реактивно-восстановительный и резидуальный.
Стадия острых явлений характеризуется сильной болью, развитием тонической пружинящей контрактуры кисти и пальцев. Большей частью процесс протекает остро, картина ишемии развивается в течение нескольких часов и длится несколько суток. При постепенном развитии ишемии клиническая картина смазана, менее выражена.
В реактивно-восстановительной стадии (до 4—6 мес) формируется вынужденное положение кисти и предплечья за счет рубцового перерождения мышц-сгибателей: кисть приобретает стойкую ладонную флексию, предплечье — положение пронации. В этот период участки мышц и нервные стволы, в которых изменения в результате ишемии оказались обратимыми, в той или иной степени восстанавливают свою функцию.
После 4—б мес в резидуальный период в клинической картине фолькманновской контрактуры на первый план выступают типичная деформация кисти и пальцев, атрофия мышц предплечья, а также симптом, заключающийся в том, что пассивное выведение кисти из положения сгибания в луче-запястном суставе приводит к непроизвольному сгибанию пальцев. Этот «двигательный феномен» объясняется нерастяжимостью, рубцеванием мышц—сгибателей пальцев.
ПРОФИЛАКТИКА КОНТРАКТУРЫ ФОЛЬКМАНА
Профилактические мероприятия должны состоять в деликатных манипуляциях при сопоставлении отломков, гипотермии и правильной иммобилизации. Циркулярную повязку на верхнюю конечность после перелома на любом уровне следует накладывать без странгуляций, после затвердения повязки нужно вырезать в ней продольный паз почти на всем протяжении по полярной стороне или же рассечь повязку, в том числе и марлевый бинт подкладки, продольно на всем протяжении. Гипсовая шина в этом отношении безопаснее циркулярной повязки, поэтому последнюю нужно применять только по показаниям. Важно помнить, что хорошее сопоставление отломков улучшает условия для восстановления кровообращения, уменьшения отека тканей. Следует избегать фиксации верхней конечности под острым углом сгибания в локтевом суставе.
При появлении первых признаков острого нарушения кровообращения циркулярную гипсовую повязку следует разрезать и сделать ее свободной, если конечность фиксирована под острым углом, ее необходимо разогнуть до такого угла, при котором кровообращение восстановится. Если у больного уже имеется выраженная отечность тканей, гематома, то такого больного следует лечить только стационарно, стремясь вместо гипсовой повязки применить постоянное вытяжение. Необходим постоянный контроль за состоянием пульса, который следует определять в области предплечья, локтевой ямки и плеча.
Лечение. Стадия острых явлений. Немедленное устранение причин, вызывающих или поддерживающих острое нарушение кровообращения (рассечение повязки или снятие ее, сопоставление отломков, установка конечности в положении разгибания, придание конечности возвышенного положения и др. ). Для ускорения рассасывания гематомы рекомендуется введение лидазы, химотрипсина, а для ликвидации отека - компрессы с ДМСО (димексид) и гепарином, назначают активные и пассивные движении кисти и пальцев. Кисть следует удерживать в положении легкой тыльной флексии ладонной шинкой. Если в течение 2-3 ч такой консервативной терапии не наступает улучшение, следует приступить к оперативному вмешательству- апоневротомии, ревизии нервно-сосудистого пучка, периартериальной симпатэктомии.
В реактивно-восстановительной стадии лечение направлено на торможение дегенеративно-дистрофических процессов и восстановление структуры и функции нервно-мышечных образований предплечья. Оно состоит из медикаментозного, физиотерапевтического и функционального компонентов (дибазол, метионин, прозерин, витамины группы В, электрофорез йодистым калием, электростимуляция мышц, парафиновые или озокеритовые аппликации, массаж, ЛФК, упражнения на аппаратах, применение функциональных шин П. Я. Фищенко).
В резидуальном периоде консервативная терапия такая же, как и в восстановительном, цель которой - подготовка к оперативному лечению (при средней и тяжелых формах ишемической контрактуры). В течение 1, 5-2 мес перед операцией нужно добиваться максимальной подвижности в суставах кисти и пальцев, восстановления сократительной функции мышц. Хирургическое лечение контрактуры Фолькмана дает наиболее стойкий функциональный результат. Выбор операции индивидуален и зависит в первую очередь от результатов предпринятого раньше консервативного лечения и степени поражения тканей, выраженной деформации. Наибольшее распространение получили операции на сухожилиях (пересадка поверхностных сгибателей на разгибатели по Эпштейну-Розову, Z-образное удлинение сгибателей кисти и пальцев), невролиз, разделение мышц и сухожилий, артродез луче-запястного сустава, иссечение рубцово измененных мышц и др.

5. Основные осложнения при переломах длинных костей конечностей .
Их принято делить на ранние и поздние.
К ранним осложнениям относятся:
  • кровотечение из поврежденных сосудов, геморрагический шок
  • травматический шок. Для профилактики необходимы хорошее обезболивание, правильная иммобилизация конечности и своевременная транспортировка больного в лечебное учреждение;
  • жировая эмболия. Профилактические мероприятия заключаются в осторожном отношении к зоне перелома, хорошей иммобилизации;
  • вторичное кровотечение за счет повреждения крупных сосудов костными отломками. Профилактика та же, что и в предыдущих случаях;
  • вторично открытые переломы
  • гангрена конечности, особенно при наложении циркулярных гипсовых повязок, сдавливающих магистральные сосуды. Для профилактики следует правильно накладывать гипсовые повязки и своевременно рассекать их.
Поздние осложнения:
  • травматический остеомиелит
  • пролежни в местах костных выступов. Необходимы профилактика, активное ведение больного, массаж;
  • нагноение в зоне проведения спицы или в зоне оперативного вмешательства. Следует строго соблюдать асептику при проведении этих мероприятий и проводить профилактическую антибактериальную терапию;
  • прорезывание спицей костного вещества. Следует своевременно снять скелетное вытяжение и заменить его другим методом;
  • замедленная консолидация, наблюдающаяся при неправильном сопоставлении костных отломков, интерпозиции мягких тканей, авитаминозе и т. д. Необходимо устранить причину;
  • ложные суставы, образующиеся при длительной замедленной консолидации. Костномозговой канал закрывается, кость покрывается волокнистой тканью, напоминающей хрящ. Лечение оперативное.
  • контрактуры и деформации
6. Цели, задачи и этапы выполнения ПХО. + 8.Показания к применению первичных, первичных отсроченных и вторичных швов.
ПХО( первичная хирургическая обработка) – это оперативное вмешательство, производимое в целях профилактики раневой инфекции и создания условий для наиболее совершенного заживления раны в кратчайший срок. Ее цель - удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.
Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную —на протяжении вторых суток и позднюю— спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена ПХО, тем больше вероятность предупредить развитие в ране инфекционных осложнений.
В годы Великой Отечественной войны не подвергались хирургической обработке 30% ран: мелкие поверхностные раны, сквозные раны с небольшими входными и выходными отверстиями без признаков повреждения жизненно важных органов, сосудов, множественные слепые раны. В мирных условиях не производят обработку колотых непроникающих ран без повреждения крупных сосудов и резаных ран, не проникающих глубже подкожной жировой клетчатки.
Первичная хирургическая обработкадолжна быть одномоментной и радикальной, т. е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции.
Первичная хирургическая обработка ранызаключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.
Первичная хирургическая обработка начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5—1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз Z -образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах.
После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.
Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом.
Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. (свободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).
Поздняя хирургическая обработкавыполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.
Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.
Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.
Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитических ферментов.
Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5—7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают зашиванием краев раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.
В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением.
В Великую Отечественную войну первичная хирургическая обработка ран из-за опасности развития инфекции выполнялась не в полном объеме — без наложения первичного шва; применялись первично-отсроченный, провизорные швы. Когда стихали острые воспалительные явления и появлялись грануляции, накладывали вторичный шов. Широкое применение первичного шва в мирное время даже при обработке ран в поздние сроки (12—24 ч) возможно благодаря целенаправленной антибактериальной терапии и систематическому наблюдению за больным. При первых признаках развития инфекции в ране необходимо частично или полностью снять швы. Опыт второй мировой войны и последующих локальных войн показал нецелесообразность применения первичного шва при огнестрельных ранах не только в силу особенностей последних, но и в связи с отсутствием возможности систематического наблюдения за ранеными в военно-полевых условиях и на этапах медицинской эвакуации.
Заключительным этапом ПХО ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Он накладывается на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва - от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран.
Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят.
Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.
Показаниями к применению вторичного шва являются: нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны—исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.
Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные принципы: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными, и в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.
Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как, хотя рана заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.

8. Показания к применению первичных, первичных отсроченных и вторичных швов.
1. Первичные швы накладываются сразу после хирургической обработки раны;
Показания к первичным швам: - в ране не должно быть некротических тканей и инородных тел;
- стабильный (надежный) гемостаз;
- отсутствие исходного загрязнения раны землей, органическими удобрениями.
2. Отсроченные первичные швы накладываются через 3-6 суток после хирургической обработки раны.
Если после хирургической обработки остаются сомнения в жизнеспособности оставляемых тканей (огнестрельная рана), если рана исходно была значительно загрязнена (земля, органические удобрения), если в ране остаются инородные тела, имеется нестабильный гемостаз или признаки развития раневой инфекции – такие раны оставляют открытыми, осуществляя дренаж и консервативное лечение. Через 3-6 дней, при благоприятном течении раневого процесса (отсутствие вторичного некроза и признаков раневой инфекции), рана закрывается швами. Такие швы называются отсроченными первичными швами.
Провизорные швы – это один из методов технического выполнения отсроченных первичных швов: сразу после хирургической обработки накладываются швы; но они не затягиваются, рана остается открытой. Осуществляют дренирование и консервативное лечение. При благоприятном течении раневого процесса ли- гатуры затягиваются, рана закрывается.
3. Вторичные швы могут быть ранними и поздними.
3.1. Ранние вторичные швы накладываются через 10-15 дней после хирургической обработки раны. Если после хирургической обработки в ране возник вторичный некроз, такие раны либо подвергаются вторичной хирургической обработке, либо ведутся консервативно до очищения раны и появления грануляций, затем накладываются швы, по возможности не повреждая грануляций.
3.2. Поздние вторичные швы накладываются через 20-30 и более дней после ранения. Если в ране с большой зоной повреждения фаза очищения 13 затягивается на 3-4 и более недель, то образуется рубцовая ткань, фиксирующая края раны. Поэтому закрыть рану с помощью обычных швов не удается. Производится иссечение рубцовой ткани, грануляций, освобождение краев, а затем послойное закрытие раны. При наложении вторичных швов обязательно выполняют дренирование раны трубчатым дренажом через отдельный разрез (прокол) кожи и тканей.

9. Современные способы костнопластического восстановления целостности длинных костей.


10. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей конечностей (СМ. вопросы 2, 4, 7,11,14,16).

Ос­ложнения могут возникнуть на разных этапах оказания помощи пострадавшим с переломами костей и лечения.

При неправильных оказании первой помощи (неосторожное перекладывание пострадавшего), наложении транспорт­ных шин, транспортировке возможны по­вреждение отломками кости кожи и пре­вращение закрытого перелома в откры­тый, повреждение сосудов, нервов. Неполное сопостав­ление отломков по той или иной причине (поперечный перелом, интерпозиция мяг­ких тканей — мышц, фасций, сухожилий) может привести к неправильному их по­ложению и, как следствие, — неправиль­ному сращению кости. Присоединение инфекции может вызвать воспаление мяг­ких тканей, травматический остеомиелит.

Отклонения от нормального сращения костей при лечении переломов могут при­вести к замедленной консолидации или развитию ложного сустава. Сроки образования ложного сустава составляют 9—10 мес после перелома; в этот период происходит зак­рытие костномозгового канала. Консолидация считается замедленной, если сраще­ние не произошло в удвоенный средний срок, необходимый для консолидации пере­лома с учетом его локализации и характера.


11. Способы лечения аваскулярных псевдоартрозов или деформаций костей.

Атрофический псевдоартроз морфологически характеризуется отсутствием признаков костеобразования, рентгенологически определяют диффузный остеопороз в отломках кости, истончение и заострение концов фрагментов, отсутствие периостальных наслоений.

При наличии атрофического псевдоартроза участки костных отломков с нарушением кровоснабжения удаляются, после чего оба конца одной кости соединяются таким образом, чтобы исключить любые возможности её подвижности в период лечения.

12. Первая врачебная помощь при открытых переломах.

Первую врачебную по­мощь оказывают врачи общего про­филя — работники линейной бригады «скорой медицинской помощи», се­мейные врачи, участковые врачи рай­онной поликлиники. Этот вид меди­цинской помощи исключает какие- либо операции, а также лечебные ма­нипуляции по репозиции костных от­ломков, не предусматривает проведе­ние дополнительного (в том числе — рентгенологического) обследования, однако в процессе осмотра должен быть установлен предварительный диа­гноз.

Основной алгоритм действий при оказании первой помощи при открытом переломе:
При оказании помощи врачами специализированных бригад:
- временная остановка наружного кровотечения ( пальцевое прижатие артерии,тампонада раны, перевязка сосуда в ране, пережатие сосуда с оставлением зажима в ране или наложение жгута;
- обезболивание ( наркотические анальгетики, новокаиновые блокады), по показаниям - сердечные средства;
- обеспечение проходимости дыхательных путей;
- восстановление ОЦК ( щелочное пить, солевые (кристаллоидные) растворы, коллоидные растворы( кровезаменители);
- иммобилизация ( табельными транспортными шинами);
Для госпитального этапа основным является быстрое и всестороннее оказание помощи пострадавшему до надежного выведения его из угрожающего для жизни состояния.

13. Понятие об эндопротезировании крупных суставов.
Эндопротезирование сустава — реконструктивное хирургичес­кое вмешательство, заключающееся в замещении патологически изменённых сочленяющихся суставных поверхностей костей на искусственные для купирования болевого синдрома, восстанов­ления подвижности и функций конечности. Эта операция, как никакая другая, обеспечивает быстрый лечебный эффект, полноту восстановления функций, повышение качества жизни, возвращение трудоспособности, бытовую и социальную независимость.
В настоящее время наибольший опыт в мире накоплен по эндо­протезированию тазобедренного сустава, вторым по частоте уста­новки искусственных суставов идёт коленный, затем плечевой, потом локтевой, ещё реже выполняют замену голеностопного сус­тава.
Материалы, из которых изготовляют современные эндопротезы суставов, обладают высокой прочностью и хорошей приживаемостью в организме человека. Поэтому срок их службы составляет в среднем 15-20 лет, а во многих случаях больные пользуются ими до 30 лет. При износе эндопротеза его заменяют новым.
Металлические эндопротезы изготовляют из различных нержавеющих стальных сплавов. Они фиксируются к кости с помощью специального цемента, представляющего собой акриловую смолу и сплавы кобальта, хрома. В последние годы стали получать распространениетак называемые гибридные операции, когда, например,
бедренный компонент крепят с помощью цемента, а ацетабулярную часть — бесцементным способом. Это связано, с одной стороны, с анатомическими особенностями и характером патологии, а с другой, с тем, что до настоящего времени не прекращается дискуссия по вопросу о том, какой способ крепления компонентов эндопротеза надежнее — цементный или бесцементный. Для изготовления скользящих компонентов эндопротезов, например, головки плечевой или бедренной кости, используют сплавы титана. А для изготовления поверхностей скольжения применяют сверхпрочный полиэтилен и алюмооксидную керамику.
Для изготовления протезов используются керамика, металл и особо прочные пластмассы. Эти материалы должны обладать хорошей износостойкостью, а также легко поддаваться обработке, для достижения хорошего сопряжения компонентов протеза.
Операция эндопротезирования применяется при различных заболеваниях и травмах суставного аппарата, которые привели к полной или практически полной потере двигательных функций. К таким болезням суставов относятся:
  • Дегенеративно-дистрофические заболевания (все виды остеоартрозов и артритов)
  • Болезнь Бехтерева
  • Асептический некроз головки бедренной кости
  • Внутрисуставные переломы
  • Ложные суставы
  • Дисплазия суставов
  • Перелом шейки бедра
Различают эндопротезы однополюсные и двухполюсные. Первым начало развиваться однополюсное эндопротезирование, которое пропагандировалось Смит-Петерсеном, братьми Жюде, Муром. Это вмешательство предполагает замену одного из концов колпачком или головкой на металлической ножке, фиксирующейся в кости. Для этого старались использовать индифферрентный для биологических тканей материал (виталиум, оргстекло, титан).Однако опыт показал, что протезирование только одного суставного конца, как правило, давало неблагоприятные результаты. Поэтому, развитие эндопротезирования пошло по пути разработки двухполюсных протезов, замещающих оба суставных конца, т.е. полной замены сустава искусственным. Большой вклад в развитие эндопротезирования внес отечественный ученый К.М.Сиваш, который разработал и широко внедрил в стране двухполюсные протезы для тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Эндопротезы Сиваша, Шершера, Вирабова находят свое применение и в настоящее время. Это неразъемные протезы, имеющие тазовый и бедренный компоненты. Эндопротезы тазобедренного сустава являются наиболее хорошо разработанными конструкциями и хорошо показали себя в клинике. В настоящее время за рубежом тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, в основном, представлено различными типами и системами разборных, самозамыкающихся протезов, позволяющих при износе или поломке того или иного компонента произвести его замену. Применение износостойких материалов и их сплавов (кобальт, хром, молибден) или различных пар трущихся материалов (высокомолекулярный полиэтилен - металл, полиэтилен - керамика) позволило значительно увеличить срок работы этих конструкций - не менее 20-25 лет. Сейчас в мире насчитываются сотни тысяч людей с имплантированными протезами тазобедренного сустава (эндопротезы Мюллера, Вагнера, Вэйля). Эндопротезирование коленного сустава из-за сложности его строения еще не достаточно разработано и не достигло того же уровня, как тазобедренного. Его разработки непрерывно продолжаются во всем мире, и уже сейчас имеются протезы высокого класса, правда, часто отмечается расшатывание их компонентов. Из других протезов следует отметить силиконовые протезы для межфаланговых суставов кисти, нашедшие применение в современной ортопедии.

14.Причины замедленной консолидации переломов ( СМ. вопрос 16).
Замедленной консолидацией называется состояние, когда после перелома прошел средний срок, необходимый для сращения отломков, а клинически и рентгенологически консолидация не определяется. При замедленной консолидации перелома образование костноймозоли чаще всего происходит по типу
«вторичного заживления» в более длительные сроки .
Общие причины: - пожилой возраст
- алиментарные
- эндокринопатии
- нарушения обмен веществ
- световое голодание
- авитаминоз
- синдром взаимного отягощения
- сопутствующие заболевания (СД, эндартериит, атеросклероз и др.)
Местные причины : - недостаточная фиксация отломков
- многократные репозиции
- неполноценная иммобилизация
- диастаз между отломками
- анатомо-физиологические особенности
- интерпозиция
- нарушения кровообращения и иннервации
- лимфостаз
-рубцовые измененияи воспалительные процессы в тканях

15. Противопоказания к накостному остеосинтезу.
Накостный остеосинтез производят с помощью фиксаторов-пластин различной толщины и формы, соединяемые с костью при помощи шурупов и винтов. Иногда при накостном остеосинтезе в качестве фиксаторов возможно применение металлической проволоки, лент, колец и полуколец, крайне редко — мягкий шовный материал (лавсан, шелк).
Противопоказания:
  • открытые переломы с обширной зоной повреждения
  • резкое загрязнение мягких тканей
  • занесение инфекции в зону перелома
  • общее тяжелое состояние
  • наличие тяжелой сопутствующей патологии внутренних органов
  • выраженный остеопороз
  • декомпенсированная сосудистая патология конечностей
  • заболевания нервной системы, сопровождающиеся судорогами
16. Неправильно срастающиеся переломы, причины и методы лечения.
Для правильного течения репаративной регенерации в области перелома необходимы определённые условия:
• точное соприкосновение фрагментов по плоскости излома;
• плотное сжатие отломков до исчезновения зазора, видимого на глаз и рентгенологически;
• максимальная обездвиженность отломков на протяжении первых двух третей срока иммобилизации;
• сохранение кровообращения и иннервации конечности;
• отсутствие хронических интоксикаций и сопутствующих заболеваний, негативно
влияющих на заживление перелома.
1. Замедленная консолидация перелома
2. Ложные суставы:
а) тугие; б) болтающиеся
3. Неартроз
4. Дефект на протяжении кости
Причины : причины нарушения заживления переломов разнообразны и могут зависеть от действия врача (артифициальные), поведения больного, особенности травмы и травмированного сегмента, а также от общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний.
К первым следует отнести тактические и лечебные врачебные ошибки, касающиеся преимущественно репозиции и фиксации.
• Отсутствие сопоставления отломков после закрытой репозиции, выявленное на рентгенограмме. Репозицию следует повторить, а в случае неудач при нескольких попытках — решить вопрос о хирургическом лечении.
• После закрытой репозиции, а также при лечении скелетным вытяжением не следует часто и необоснованно пытаться улучшить положение отломков (≪подправить≫, ≪поддавить≫ и т.п.). Подобные манипуляции на ранних стадиях приводят к подвижности отломков, повреждению формирующихся сосудов регенерата, нарушению его трофики и несращению костей.
• Неполноценная по объёму и протяжённости иммобилизация не создаёт обездвиженности отломков.
• Устранение иммобилизации раньше положенного срока — неокрепшая костная мозоль разрушается в результате нагрузки.
• При открытой репозиции нарушение консолидации может произойти за счёт грубого обращения с тканями в зоне повреждения (надкостницей, мышцами, сосудами) и неправильного подбора фиксатора, не обеспечивающего хорошего и стабильного контакта между отломками.
• Пренебрежение общими и местными средствами комплексного лечения.
Причинами, влияющими на репаративную регенерацию в сторону её угнетения по вине больного, могут стать следующие.
• Излишняя активность больного, выражающаяся в ранней нагрузке на повреждённую конечность, разрушении или самовольном устранении фиксирующих повязок и приспособлений, повторные травмы того же сегмента.
• Излишняя пассивность пациента, заключающаяся в чрезмерном щажении конечности, отказе от лечебной гимнастики, физиотерапии, ипохондрическое состояние больного с неверием в успех лечения.
• Сопутствующие заболевания (гнойная инфекция, сахарный диабет, сердечнососудистая недостаточность и др.) и хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания).
Отсутствие костной мозоли между отломками может быть определено особенностями
травмы и травмированного сегмента:
• большие разрушения мягких тканей и кости в месте перелома;
• инфекционные осложнения при открытых переломах, остеомиелит;
• нарушение трофики конечности в результате повреждений магистральных сосудов и нервов;
• интерпозиция тканей между костными отломками;
• асептический некроз при переломе некоторых костей, обусловленный нарушением их особой васкуляризации (ладьевидная, таранная кости, шейка бедренной кости).
Факторов, отрицательно влияющих на заживление перелома, достаточно много.
Здесь приведены лишь некоторые, наиболее часто встречающиеся, устранение которых позволяет вести активную профилактику замедленной консолидации, несращённых переломов и ложных суставов.
Методы лечения:
Лечение замедленной консолидации или несращённого перелома начинают с поисков и устранения причины, угнетающей репаративную регенерацию. Если этого сделать нельзя (например, после снятия гипса выявлено полное смещение отломков), решают вопрос об оперативном лечении. В других случаях причиной нарушения заживления перелома могут быть сопутствующие хронические заболевания. Например, при поражении желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз) в организм не попадают или не усваиваются вещества, необходимые для процесса репаративной регенерации (белки, соли, микроэлементы и т.д.). Лечение сопутствующих заболеваний следует начинать сразу после фиксации отломков.
Цель консервативного лечения несращённых переломов и замедленной консолидации— усиление регенерации.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Назначают полноценную иммобилизацию гипсовой повязкой, дозированную нагрузку на конечность, ЛФК статического типа для фиксированной конечности, поколачивание по месту перелома через окно в гипсе, электрофорез соединений кальция и фосфора на область перелома или сегментарно, магнитотерапию (25-
30 сеансов), лазерное облучение (10-30 сеансов), ГБО-терапия. Из медикаментозных препаратов назначают ретаболил (небарол) 1 инъекция в 7 дней, № 3,остеогенон по 2 капсулы 2 раза в день, кальций никомед Д3, витамины. Возможно введение между отломками 10-15 мл аутокрови, взятой из вены. Инъекции аутокрови чередуют с введением в место перелома 1 мл спирта, разведённого в 5 мл 1% раствора прокаина. Манипуляцию выполняют через день по 3-5 инъекций на курс лечения. Рекомендуют ультразвук в стимулирующих дозах. В клиниках Самарского медицинского университета разработан новый метод консервативного лечения нарушения заживления переломов гипергравитационной терапией .Больного вращают на центрифуге с вектором центробежных сил в краниокаудальном направлении с одновременным
сокращением мышц нижних конечностей. Это способствует усиленному притоку крови, что вызывает более раннюю периостальную и эндостальную реакцию.
Лечение ложного сустава: ложный сустав — диагноз, исключающий надежды на излечение консервативными
методами. Применение их при псевдоартрозе не оправдано и только удлиняет и без того затянувшиеся сроки лечения. В данном случае показана операция. Основная цель хирургического лечения ложного сустава — удаление рубцовой ткани между отломками, разрушение склерозированной кости в области замыкательных пластинок и соприкасающихся частей отломков, т.е. превращение псевдоартроза в обычный перелом. Возникшие в результате вмешательства дефекты кости восполняют методами пластики, преследующими и вторую цель — стимуляцию остеогенеза. Существует довольно много разнообразных оперативных вмешательств. Одни из них имеют лишь историческое значение, другие применяют как самостоятельный способ оперативного лечения или как этап в сочетании с другими).
В.М. Аршин для ликвидации ложных суставов длинных трубчатых костей предложил метод эластической аутомиокомпрессии. Проводят дистракцию отломков на штифте . Рядом с местом перелома берут аутотрансплантат, распиливают его на две равные части и внедряют их между костными фрагментами, устраняют дистракцию. Вследствие эластичности тканей аутотрансплантаты ущемляются отломками. После вмешательства конечность фиксируют гипсовой повязкой. В настоящее время разработан и широко применим способ закрытого лечения ложных суставов с помощью компрессионно-дистракционного метода. Аппарат Илизарова накладывают, как и при переломе кости. Затем производят компрессию, в результате которой от чрезмерного сжатия происходят разрушение и резорбция костной и рубцовой тканей. После исчезновения склерозированных участков и замыкательных пластинок начинают дистракцию фрагментов, добиваясь консолидации и выравнивания длины повреждённого сегмента соответственно
таковому здоровой конечности.
При болтающихся ложных суставах с дефектом кости применяют билокальный компрессионно -дистракционныи остеосинтез по Г.А. Илизарову. Монтируют аппарат внешней фиксации из 4 колец, по 2 кольца выше и ниже дефекта кости.
Выполняют остеотомию между кольцами и постепенную дистракцию фрагментов. Таким образом в местах остеотомии выращивают регенерат, восстанавливая первоначальную длину кости, а скомпрессированные концы отломков срастаются.
Небольшие костные дефекты можно устранить с помощью костной пластики с использованием аутокости, деминерализованного остеоматрикса, гомокости.

17. Повторная хирургическая обработка, показания и особенности.
Когда по тем или иным причинам не удается осуществить полноценную хирургическую обработку гнойной раны, необходимо производить повторную хирургическую обработку, в том числе перед наложением вторичных швов (как правило, с иссечением грануляций).
Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка раны могут выполняться несколько раз — в этих случаях они называются повторная первичная, либо повторная вторичная хирургическая обработка раны.
Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессирования вторичногонекроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции). Цель операциисостоит в удалении некроза, диагностике и устранении причиныего развития. При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы - в этихслучаях некрэктомии носят обширный характер, но обязательнопроводятся мероприятия по восстановлению либо улучшению магистрального кровотока. Причиной развития вторичного некроза частобывают ошибки в методике предыдущего вмешательства (неадекватное рассечение и иссечение раны, невыполнение фасциотомии, плохой гемостаз и дренирование раны, недостаточная иммобилизация переломов костей, наложение первичного шва и др.).
Повторная хирургическая обработка по вторичным показаниям- выполняется в том случае, если инфекционный процесс развился в ране, в которой уже проводилась ПХО. В случаях, когда ВХО выполняется как повторное вмешательство, целенаправленное воздействие реализуется на отдельных этапах операции.

18. Открытые диафизарные переломы, тактика лечения.
Успех лечения открытых переломов во многом определяется адекватным и своевременным оперативным вмешательством и зависит от соблюдения ряда обязательных условий, направленных прежде всего на профилактику инфекционных осложнений.
Сроки операции. Оптимальным сроком считают первые 6 —8 ч после травмы. За это время микроорганизмы не успевают проникнуть в глубину раны, и при первичной хирургической обработке могут быть удалены вместе с пораженными тканями.
Тщательное выполнение первичной хирургической обработки. При повреждениях мягких тканей типа 0-1, как правило, обходятся без широкого иссечения краев раны, при повреждениях типа 0-2 можно выполнить полноценную хирургическую обработку раны (и в некоторых случаях ушить рану наглухо с ее поэтажным дренированием ), при повреждениях типа 0-3 ввиду глубины и обширности повреждений (сопровождающихся, как правило, общим тяжелым состоянием пациента) никогда нельзя быть уверенным, что первичная хирургическая обработка выполнена полноценно, с иссечением всех нежизнеспособных тканей, поэтому от ушивания раны наглухо следует отказаться.
При иссечении нежизнеспособных тканей в процессе первичной хирургической обработки кожу стараются иссекать экономно, подкожную клетчатку — максимально широко, мышцы — в пределах жизнеспособных тканей (до появления фибриллярного подергивания и капиллярного кровотечения), костные осколки (за исключением мелких) стараются сохранить.
Бережное отношение к костной ткани. К особенностям первичной хирургической обработки костной раны следует отнести необходимость тщательной обработки (а в отдельных случаях — и экономной резекции) краев костных отломков. Мелкие костные фрагменты должны быть удалены.
Удаление крупных осколков кости при первичной хирургической обработке является ошибкой, влекущей образование костных дефектов, не сращение перелома, деформацию, укорочение конечности.
Особенно недопустимо удалять костные отломки, имеющие связь с надкостницей, а, значит, сохранившие источник кровоснабжения.
Стабильная фиксация перелома. Стабильная фиксация отломков важнее их точной репозиции, так как является существенным условием профилактики инфекционных осложнений.
Так как при открытых переломах раны микробно загрязнены, применение погружного остеосинтеза связано с повышенным риском развития инфекции. Поэтому методом выбора при открытых переломах длительное время считали лишь применение внеочагового остеосинтеза (спицевые или стержневые аппараты). Современные возможности профилактики инфекционых раневых осложнений (озонирование раны, антибиотики широкого спектра действия, эндолимфатическая антибиотикотерапия), а также малоинвазивные методы погружного остеосинтеза позволили расширить выбор вариантов фиксации костных отломков при открытых переломах.
При условии полноценно проведенной первичной хирургической обработки раны в случаях повреждений типа 0-1 и в некоторых случаях 0-2 допустим погружной остеосинтез взамен массивных накостных фиксаторов. При диафизарных переломах Д-1 возможен интрамедумярный остеосинтез с блокированием, а при внутрисуставных переломах типа М-2 — фиксация спонгиозными шурупами. При переломах типа Д-2 и М-1 методом выбора остается внеочаговый остеосинтез с использованием спицевых, стержневых или комбинированных (спице-стержневых) аппаратов.
При повреждениях мягких тканей типа 0-3 аппараты остаются наиболее предпочтительны для костной фикса-ции (как временной — до стихания острых явлений, так и окончательной). При открытых переломах с повреждением сосудов или нервов их реконструкции должен предшествовать стабильный остеосинтез. В этих случаях допустимо использовать и погружные фиксаторы.
При тяжелом состоянии пострадавшего используют щадящие методы остеосинтеза (транскутанная фиксация спицами, диафиксация, наложение облегченных модулей аппаратов). Консервативные варианты фиксации (гипсовая повязка, скелетное вытяжение), как правило, не позволяют достичь полноценной иммобилизации, что неблагоприятно сказывается на течении раневого процесса.
Ликвидация раневого дефекта. При завершении первичной хирургической обработки, вне зависимости от того, будет или нет рана ушита наглухо, необходимо укрыть кость (опасность вторичного инфицирования, развития локального некроза, остеомиелита) и герметизировать сустав при его проникающем ранении. При ушивании раны следует помнить о недопустимости натяжения кожи, которое может возникнуть или усилиться при развитии посттравматического отека. Наибольшую трудность представляет лечение пациентов с повреждениями типа 0-3, сопровождающимися дефектом кожных покровов. Наложение первичных швов на небольшой (до 2 — 3 см) кожный дефект может сопровождаться нанесением послабляющих продольных разрезов (насечек) .
При более обширных повреждениях использование местных тканей для закрытия кожного дефекта (кожные насечки, местные перемещенные лоскуты) не приводит к желаемому результату (велика вероятность развития некроза), так как швы накладывают на травмированные ткани со сниженной жизнеспособностью, а дополнительные разрезы усугубляют нарушения микроциркуляции. В таких случаях или следует временно отказаться от закрытия кожного дефекта, или использовать свободную кожную пластику в ходе первичной хирургической обработки (с интактной поверхности кожи берут кожный аутотрансплантат, тщательно очищают от подкожно-жировой клетчатки, перфорируют и помещают на рану, можно непосредственно на кость). При приживлении свободного кожного лоскута образуется грубый спаянный с костью рубец, но основная цель пластики — профилактика инфекционных осложнений достигается, а в дальнейшем можно выполнить более сложную кожно-пластическую операцию.
Антибактериальное лечение включает механическое (промывное дренирование, использование раневых сорбентов), физическое (обработка озоном, ультразвуком), химическое (орошение растворами антисептиков), биологическое (общая и местная антибиотикотерапия) воздействие. Помимо общепринятых путей введения антибиотиков (внутримышечно, внутривенно), все большее распространение получает эндолимфатический путь. Эффективность метода обусловлена созданием высокой концентрации препарата непосредственно в зоне травмы при введении его в периферический лимфатический сосуд.
Общеукрепляющая, стимулирующая и дезинтоксикационная терапия не имеет каких-либо особенностей при лечении именно открытых переломов, однако роль ее очень велика.
После стабилизации общего состояния и нормализации местных обменных процессов (обычно через 7 —10 сут после травмы) становится возможной коррекция действий, выполненных в остром периоде.
Полноценная репозиция и стабильная фиксация после первичного заживления раны может быть достигнута с использованием уже всего арсенала методов остеосинтеза, включая массивные накостные фиксаторы (не раньше трех недель после травмы) или консервативного лечения (гипсовые повязки, ортезы). Если рана не зажила, методом выбора при выполнении остеосинтеза остаются стержневые или спицевые аппараты, в том числе — шарнирные при внутри- и околосуставных повреждениях.
Рубцовая ткань, сформировавшаяся на уровне перелома, не обеспечивает адекватного кровоснабжения ко-сти, что нарушает консолидацию. Кроме того, грубый ригидный рубец склонен к изъязвлению, повторной травматизации, создавая опасность рецидива воспаления. Ликвидация такого рубца возможна с помощью несвободной кожной пластики.

19. Виды костной пластики, показания к ее выполнению.
Костная пластика — пересадка ко­стной ткани, применяющаяся как для заполнения дефектов кости после ее массивных повреждений при травме или резекции (остеомиелит, опухоль, декомпрессивная трепанация), так и для стимуляции костеобразования при замедленной консолидации или лож­ном суставе. Костный трансплантат может быть взят у самого пациента (аутопластика), у другого человека— донора или трупа (аллопластика) или у животного (ксенопластика). При аллопластике процессы репарации и регенерации протекают значительно медленнее. Антигенная активность костного трансплантата особенно велика при ксенопластике, в связи с чем она применяется редко.

Существуют специальные методы консервации и стерилизации донорс­кой кости: хранение в формалине, при низких температурах, в жидких пита­тельных средах и полимерах, лиофилизация (вакуумная обработка), выва­ривание и мацерирование. Консерви­рованный костный трансплантат не может быть ассимилирован организ­мом в собственную кость, однако он служит основой для прорастания кос­тной ткани.

Аутотрансплантат обычно берут из гребня подвздошной кости (губчатый трансплантат), из гребня большебер­цовой кости (кортикальный транс­плантат) или используют утильную кость (костные фрагменты из очага оперативного вмешательства). Из распространенных вариантов костной пластики можно указать пластику по Хахутову «перевернутым» местным костным трансплантатом и по Чакли­ну .

Рассчитывать не только на прижив­ление, но и на стимуляцию остеоге­неза позволяет костная пластика на питающей сосудистой ножке с исполь­зованием микрохирургической сосуди­стой техники.

Для заполнения костных дефектов применяют и специальные полимер­ные материалы.

Костная пластика может быть:
  • свободной, когда пересаживаемый фрагмент полностью отделяют от материнской кости,
  • и несвободной — трансплантат на ножке с надкостницей (например, использование опиленной пяточной кости для укрепления культи по Пирогову)..
    В качестве свободного костного трансплантата чаще используют участок кости, взятый от самого больного (аутопластика) из ребра, большеберцовой или подвздошной костей. Реже берут фрагмент кости у другого человека или трупа (гомопластика). При этом применяют не свежие костные трансплантаты, а обработанные при низкой температуре. Кости животных для костной пластики (гетеропластика) применяют редко.
    Костная пластика широко применяется при лечении несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов трубчатых костей. При этом в зависимости от локализации и характера ложного сустава, а также величины дефекта используют различные методы.
Костная пластика применяется:
  • как самостоятельная операция с целью возмещения дефекта кости, восстановления целости или изменения формы кости;
  • для стимуляции костной регенерации как компонент основной операции, например как дополнение при металл остеосинтезе;
  • как комбинированная КП, когда один костный трансплантат (обычно алло-) служит фиксатором костных фрагментов, а второй (чаще ауто-) является строительным материалом для мозоли и стимулятором костной регенерации.
Костная ауто- и аллопластика показана при:
  • оперативном лечении несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов костей,
  • проведении переднего или заднего спондилодеза, артродеза, пластических операций на суставах,
  • ампутациях и различных реконструктивных операциях на костях.
Замещение суставных концов костей диафизов или целиком отдельных костей (напр., при злокачественных опухолях последних) получило заметное распространение, что связано с развитием методов приготовления костных алло трансплантатов больших размеров.
Противопоказанием для К. п. является наличие сопутствующих воспалительных явлений, кожных поражений в виде язв, фурункулов, пиодермии и т. д. Однако К. п. в некоторых случаях используется при оперативном лечении остеомиелита и инфицированных ложных суставов.
Применяются следующие виды костной пластики.
1. Одновременный внутри- и внекостномозговой метод костной аутопластики при несросшихся переломах трубчатых костей. Один трансплантат (без надкостницы) внедряют в костномозговой канал, а другой (с надкостницей) — накладывают снаружи в подготовленное ложе на оба отломка и фиксируют кетгутовыми лигатурами. Трансплантаты (штифты) чаще берут из большеберцовой кости. В последнее время для внутрикостного скрепления отломков вместо костного штифта используют иногда металлический стержень (см. Остеосинтез), а снаружи оставляют тот же костный трансплантат.
2. При лечении ложных суставов, медленном образовании костной мозоли применяют костные стружки. Их помещают вокруг костных отломков с последующей фиксацией конечности гипсовой повязкой.
3. Для замещения дефекта в одной из парных костей голени илипредплечья, помимо свободной пересадки, пользуются пересадкой одной кости в другую. При операции Гана дефект большеберцовой кости замещают концом малоберцовой.
4. Костная пластика трансплантатом на ножке с надкостницей применяют при пластике костейчерепа; для этого используют костно-надкостничный лоскут, выкроенный при трепанациичерепа. Костные дефекты нижнейчелюстиможно восполнить трансплантатом с надкостницей, взятым из ребра или гребешка подвздошной кости.
скачать dle 12.0




   
Добавить комментарий

Оставить комментарий

Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив