Zetlex.net

Тема 7: Врожденные заболевания опорно-двигательной системы

Врождённый вывих бедра
Симптомы врожденного вывиха бедра.

Врождённый вывих бедра -это врождённая неполноценность тканей в области бедренного сустава, которое характеризуется задержкой фиксации хрящей сустава с возможным вывихом головки бедренной кости.
Этиология
- заболевание полиэтиологическое.
- наследственный компонент по материнской линии;
- коксартроз у матери;
- женский полребёнка;
- седалищное предлежание плода;
- роды от 1-й беременности;
- многоплодные роды;
- аномалии развития матки;
- гормональные и обменные нарушения у матери;
- вирусные заболевания матери;
воздействие профессиональных отрицательных факторов;
- токсикоз беременности; неправильное положение плода (поперечное, тазовое).
Клиника у детей 1-го года жизни
Осмотр ребёнка должны проводить в 3-4 недели,3,6,12 месяцев.
Симптомы:

  • Симптом Маркса-Ортолани (симптом щелчка или треска ). Описан в 1934 г. советским ортопедом В. О. Марксом. При отведении бедер (бедра и голени согнуты под прямым углом) определяется характерный щелчок за счет вправления головки бедренной кости в суставную впадину. При приведении бедер головка вновь вывихивается. Разведение бедер производят медленно, избегая форсированных движений. Симптом исчезает к 10—14-му дню, но в редких случаях может сохраняться более длительное время. Симптом щелчка, или соскальзывания, определяется лишь при вывихнутой головке и отсутствует при дисплазии тазобедренного сустава.
  • Ограничение отведения бёдер. В норме бедра отводятся до поверхности стола, на котором осматривают ребенка. Симптом может наблюдаться и при ряде других состояний, в частности при спастическом парезе.
  • Ассиметрия отведенных бёдер.
  • Укорочение конечности. Определить длину конечностей сантиметровой лентой трудно, поэтому о разнице в длине ног судят по различному уровню расположения коленных суставов. С этой целью ноги ребенка сгибают в тазобедренных и коленных суставах и определяют уровень расположения коленных суставов.
  • Ассиметрия кожных складок. На стороне вывиха складок больше. Симптом не абсолютен, так как может наблюдаться и у здоровых детей. Он приобретает диагностическую ценность лишь в сочетании с другими симптомами.
  • Внешняя ротация стопы на больной стороне. Она хорошо видна у спокойно лежащего ребенка
Перечисленные клинические симптомы немногочисленны и, кроме симптома соскальзывания, недостоверны. На их основании можно заподозрить вывих бедра. Установить диагноз возможно лишь с помощью рентгенологического обследования. Показаниями к исследованию служат данные анамнеза (наличие вывиха бедра у родителей или родственников, заболевание матери во время беременности, ранние токсикозы, поперечное и тазовое положение плода), а также клинические симптомы заболевания.
Рентгеновский снимок производят ребенку, лежащему на спине с вытянутыми, приведенными ногами с некоторой внутренней ротацией. Таз плотно прижат к кассете. Половые органы защищают свинцовой пластинкой. При правильно выполненном снимке крылья подвздошных костей одинакового размера.

Врождённый вывих бедра после 1-го года жизни
  • Симптомы подозрения:
  • позднее начало стояния и ходьбы;
  • частое падение во время ходьбы;
  • быстрая утомляемость .
  • Вероятные симптомы в положении стоя:
  • ходьба с внешней ротацией конечности;
  • уменьшение активности движений при кратковременной опоре на передний отдел стопы;
  • разкачивание туловища во время ходьбы, или «утиная» ходьба;
  • положительный симптом Тределенбурга. При врожденном вывихе бедра, точки прикрепления ягодичных мышц (большой вертел и гребень подвздошной кости) приближены, в связи с этим имеется ослабление тонуса ягодичной мышцы. При стоянии на ноге с вывихом бедра, туловище наклоняется для удержания равновесия в ту же сторону, противоположная половина таза под тяжестью туловища опускается (положительный симптом – опущенная ягодица).
  • В положении лежа:
  • ограничение отведения бедра в пораженном бедренном суставе;
  • укорочение конечности;
  • выступание большого вертела на стороне вывиха;
  • положительный симптом скольжения – смещение головкибедра вверх при фиксированном тазе.
Диагностика:
Анамнез;
Ультразвуковое сканирование;
Реография костей образующих бедренные суставы.
Схема Хильгенрайнера.
Рис. 215. Рентгенодиагностика правостороннего врожденного вывиха бедра (схема). 1 — у детей до 6 мес (схема Хильгснрайнера); а—ацетабулярный угол (индекс), не более 30°; h — не менее 10 мм (норма); d — не более 13—14 мм (норма); II — у детей старшего возраста (схема Рейнберга): а — линия Келлера; б — линия Омбредана; в —линия Шентона; г ~ дуга Кальве; а — ацетабулярный угол; р — угол Виберга.
На рентгенограмме проводят ряд линий:а — линия Келлера, проведенная через центры обеих впадин (У-образные хрящи); h — перпендикуляр от наивысшей точки диафиза до линии Келлера, в норме он составляет не менее 1 см; б — линия Омбредана, вертикальная линия, опущенная от верхнена-ружиого края крыши впадины сустава. В норме головка бедренной кости расположена на этой линии или кнутри от нее; а-ацетабулярный угол (индекс): угол, заключенный между линией Келлера и линией, проведенной по краю крыши впадины, в норме он не превышает 30° (у новорожденного).
Консервативное лечениебольных 1-го года жизни
Лечение начинается в родильном доме.
ЛФК, массаж, широкое пеленание, подушка Фрейка (памперсы)
У детей с подвывихом и вывихом
шина Виленского (шина розпорка);
шина Шнайдерова;
апарат Гнивковского;
Оперативное лечение проводится после 2-х лет жизни ребенка.
  • внутрисуставные операции;
  • внесуставные;
  • комбинированные.
На основании комплексного обследованияопределяется тактика иэтапность хирургической реконструкции сустава, устанавливаетсянеобходимость вскрытия сустава для вправления головки.
Детям до 1,5 лет выполняется закрытое илиоткрытое вправление. Закрытое вправление выполняется в случаях отсутствия
дефектов наполнения контрастноговещества вполости сустава
У детейстарше 1.5 лет вправление сочетается с внесуставной хирургической коррекциейпроксимального отдела бедренной кости и вертлужнойвпадины
Одноэтапноехирургическое лечениеПоказания:
Смещение головки бедра доацетабулярного уровня, спрерывистостью линииШентонадо 2-х см.
Двухэтапноехирургическое лечениеПоказания:
Смещение головки бедравыше ацетабулярногоуровня, при прерывистостилинии Шентона более 2.5 см.
ОДНОЭТАПНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА
Деторсионно –варизирующая остеотомия бедреннойкости, открытое вправление,остеотомия таза по Солтеру.
ДВУХЭТАПНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИВЫСОКОМ ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА
Первый этап: экономная укорачивающая деторсионно-варизирующаяостеотомия бедра, наложение системы дистракции.
Система дистракции для низведения головки бедра

Система дистракции сиспользованиемконструкции аппаратаИлизарова
Система дистракциис использованиемконструкцииаппарата МКЦ
Преимущества системы дистракции сиспользованием спице-стержневогоаппарата
  • - хорошая стабильность и жесткость конструкции;
  • - возможностьзначительного низведенияголовки бедра;
  • - отсутствие наминов, пролежней;
  • - возможность активизацииребенка, ходьба с помощьюкостылей
Второй этапдвухэтапной реконструкции тазобедренногосустава. После низведения головки бедра до уровня нижнего краявпадины выполняетсявправление головки во впадинуикоррекция крыши вертлужной впадины.
Способы формирования крыши вертлужной впадины при двухэтапной реконструкции тазобедренного сустава
Остеотомия таза по Солтеру (Вся вертлужная впадина вместе с лобковой и седалищной костью ретируется как одно целое, при этом симфиз лобковой кости действует как шарнир. Остеотомия по Солтеру меняет направление всей вертлужной впадины так, что ее крыша покрывает головку и спереди, и сверху. Показания:Солтер рекомендует проводить эту операцию при первичном лечении врожденного вывиха бедра у детей в возрасте от 18 мес. до 6 лет, а при врожденном подвывихе - до периода полового созревания. Он также рекомендует ее при вторичном лечении любого остаточного или рецидивирующего вывиха или подвывиха после других методов лечения)
Тройная остеотомия таза
Двухэтапное лечениепозволяет снизить вероятность аваскулярныхосложнений со стороны головки бедра и максимально возможносохранить длину конечности.
Результаты лечения зависят от сроков начала лечения тяжести диспластических процессов.
Лечение начатое на 1-м месяце жизни – положительный результат у 100%.
До 6 месяцев – 30% осложнений.
Лечение после 1 года – 60%осложнений.
Реабилитация – санаторно-курортное лечение. Парафиновые апликации, грязелечение, сухое тепло, полноценное сбалансированное питание. Динамическое наблюдение до завершения роста.

Классификация врожденной косолапости.Врожденная косолапость (ВК) - врожденная аномалия развития конечности, сопровождающаяся изменениями на уровне голеностопного, Шопарова и Лисфранкова суставов, приводящая к выраженным функциональным нарушениям нижней конечности и всего опорно-двигательного аппарата.
ВК характеризуется многоплоскостной сложной деформацией стопы, основными элементами которой являются:
  • Эквинус (сгибательная контрактура),
  • Варус или суппинация (поворот стопы внутрь),
  • Аддукция (приведение дистального отдела стопы).
ВК является наиболее частым пороком ОДА и составляет 35,8%. Встречается чаще у мальчиков и в большинстве – двусторонняя. У 10% ВК сочетается с другими пороками развития. При косолапости в результате изменения формы стопы нарушаются её основные функции – амортизирующие и перекат с пятки на носок. Причина – нарушение развития плода в первой половине беременности под влиянием различных тератогенных факторов.

КЛАССИФИКАЦИЯ КОСОЛАПОСТИ:
  • ТИПИЧНАЯ ФОРМА (80%) – в основе лежит дефект развития сухожильно-мышечного и связочного аппарата.
    • Легкая форма или варусная контрактура, хорошо поддается лечению,
    • Мягкотканная форма, наиболее частая и труднее исправляется,
    • Костная форма, редкое заболевание, трудно поддаётся лечению
  • АТИПИЧНАЯ ФОРМА (20%), при артрогриппозе, амниотических перетяжках и деформациях костей голени.
КЛИНИКА КОСОЛАПОСТИ
  • При типичных формах на фоне супинации, приведения и подошвенного сгибания стопы, создается высокий свод (экскавация стопы).
  • У новорожденных названные изменения менее выражены и легко устраняются пассивно. С возрастом ребенка, особенно с началом ходьбы, деформации усиливаются и фиксируются.
  • Опораприходится на наружный край стопы и образуется так называемый «натоптыш» (защитные слизистые сумки – бурсы).
  • При одностороннейкосолапости особенно заметны укорочение стопы и конусообразная атрофия мышц голени.
  • Голеностопный сустав при ходьбе не функционирует, перекат исчезает.
  • Неправильная установка стопы приводит к вальгусной деформации коленного сустава, далее к статико-динамическим нарушениям всей конечности и туловища.
  • Смещение центра тяжести кзади, приводит к увеличению поясничного лордоза.
  • Врожденная косолапость нарушает трудоспособность и отрицательно влияет на психику больного человека. Немаловажное место отводится косметической стороне заболевания.
Радиологическая диагностика
Важнейшую роль в диагностике врожденной косолапости и определении эффективности ее лечения играет оценка состояния костно-суставного аппарата голени и стопы. Наиболее информативным в этом отношении является рентгенологический метод исследования. Применяют методику рентгенографии стоп, находящихся в крайних функциональных положениях.
Очень информативны при рентгенологическом обследовании детей врожденной косолапостью угловые показатели, из которых наибольшее практическое значение имеют следующие:
1. Таранно-пяточный угол (ТПУ) определяют на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Снижение величины этого угла свидетельствует о наличии врожденной косолапости, ее недостаточной коррекции или рецидиве;
2. Таранно-первоплюсневый (ТППУ) и пяточно-первоплюсневый ( ПППУ) углы определяют на рентгенограммах в прямой проекции. Измеряют эти углы относительно осей соответственно таранной и пяточной костей. Если ось первой плюсневой кости отклоняется медиальнее осей вышеуказанных костей, то величину угла оценивают со знаком «минус», если латеральнее – со знаком «плюс». Уменьшение величины этих углов относительно нормальных и допустимых указывает на наличие приведения переднего отдела стопы и является косвенным признаком внутреннего подвывиха стопы в поперечном суставе предплюсны (Шопара);
3. Таранно-большеберцовый (ТБУ) и пяточно-большеберцовый (ПБУ) углы определяют по рентгенограммам в боковой проекции при максимальном тыльном сгибании стопы. Их увеличение определяет степень выраженности или же полноту коррекции эквинуса стопы. Разница между соответствующими ТБУ и ПБУ в позиции максимального подошвенного и тыльного сгибания стопы определяет степень выраженности контрактур в голеностопном и подтаранном суставах и позволяет объективно оценить сгибательно-разгибательную функцию стопы.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
  • Лечение должно быть начато в первые недели после рождения
  • В первые два месяца родители под контролем врача проводят массаж стопы, голени и корригируютположение стопы. Достигнутое исправление фиксируют бинтами. Наиболее известен способ бинтования по Финку-Эттингену.
  • С двухмесячного возраста ребенку проводят метод ручной коррекции с фиксациейэтапными гипсовыми повязками.
  • Гипсование проводят еженедельно, далее раз в две недели до полной коррекции. Далее назначают ЛФК, тепловые ванны, массаж ног.
  • Больному изготавливают гипсовую или пластиковую лонгету на 6-8 месяцев. Надевают её на ночь для профилактики рецидива.
  • С началом ходьбы рекомендуют ношение ортопедической обуви с приподнятым наружным краем.
  • При тяжелых формах косолапости корригирующие повязки накладывают под наркозом после ручной редрессации. Промежутки между вмешательствами 1 месяц.
  • Обязательное условие при лечении – полное устранение всех элементов деформации, особенно супинации и эквинуса. Несоблюдение этих условий приводит к рецидиву, а в дальнейшем к необходимости хирургического вмешательства.
Лечение включает в себя наложение этапных гипсовых повязок при постепенной мануальной коррекции (редрессирующая гимнастика) имеющейся деформации.
Редрессация должна быть направлена на устранение основных компонентов деформации: аддукции, супинации и подошвенной флексии (эквинуса) в порядке произведенного перечисления

Первый этап – «накатываем» ладьевидную кость на головку тарана (отведение переднего отдела);
Второй этап – при получении правильных соотношений на уровне Шопарова сустава, производим ротацию стопы с целью выведения под нагрузку тыльной поверхности тела таранной кости, которая при косолапости развернута кнаружи и, только после постепенного проведения этих манипуляций, ортопедом выполняется
Третий этап - растяжение голеностопного сустава с целью освобождения свободного пространства для вправления таранной кости в вилку голеностопного сустава в правильном положении. Эта манипуляция выполняется путем придания стопе положения тыльной флексии (тыльного сгибания – «антиэквинус»).
Необходимо отметить, что все эти движения следует выполнять достаточно медленно и постепенно, чтобы не вызвать у ребенка болевой реакции, выраженного растяжения сосудов, а, следовательно, трофических расстройств и отека. Обычно, устранение каждого из компонентов деформации, при смене гипсовой повязки один раз в неделю, выполняется не более чем на 5 – 7°.
Гипсовые бинты накладываются на тонкий слой рулонной ваты, бинт, чулочное покрытие или обычный хлопчатобумажный гольф без резинки и пятки.
Основным условием при наложении повязки должно быть отсутствие перетяжек на уровне голеностопного сустава.
Первые трое суток конечность ребенка должна находиться в возвышенном положении (на время высыхания гипса) для предотвращения отека при сжатии гипсовой повязкой.
Если отмечены признаки нарушения кровообращения (отек, синюшность, побеление или похолодание пальцев), на любых сутках фиксации необходимо обучить родителей разрезать гипсовую повязку так, чтобы она не потеряла форму, и достигнутая коррекция была бы сохранена. Разрезанная повязка в этом случае фиксируется обыкновенным бинтом.
Если кожные покровы младенца плохо переносят гипсовое покрытие, допустимо на срок в 7 – 10 дней переводить ребенка в гипсовый лонгет, назначать ванночки, смазывать поверхность кожи нежирным кремом до восстановления ее нормального вида. Далее вновь необходимо продолжить этапное гипсование.
Этапные гипсовые повязки проводятся не только до полного исправления деформации, но и переведение стопы в положение гиперкоррекции (рис. 4). Далее ребенку изготовляют нитролаковые ортезы для голени и стопы, в которых нога развивается до 3-3,5 лет. Ортезы-тутора меняют по мере роста стопы ребенка. В этот период лечения ребенку назначают массаж разгибателей стопы и малоберцовых мышц, тепловые процедуры, ЛФК для голеностопного сустава. Допустима электростимуляция малоберцовых мышц и разгибателей стопы, иногда используется иглорефлексотерапия.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
К настоящему времени принципы раннего оперативного лечения у больных с косолапостью, начиная с 5 – 6-месячного возраста признаны и поддерживаются большинством ортопедов. Считается оправданным ранняя хирургическая коррекция косолапости, если при проведении консервативного лечения и выполнения этапных гипсовых повязок на протяжении 2 – 3 месяцев не получено должного эффекта и остаются не устраненными эквинусная деформация и супинация стопы. Продолжающиеся коррекции, на фоне резкого напряжения задней группы мышц, могут привести к грубым нарушениям формы пяточной кости, трансформации пяточного бугра, а также формированию «стопы-качалки» (Рис. 5).
Лечение врожденной косолапости и рецидивирующих ее форм до настоящего времени считается сложной задачей.
Выделяется несколько возрастных периодов, в которых применяются различные способы лечения.
Первый возрастной период - от рождения до 1 года, второй - от 1 года до 3 лет, третий - от 3 до 12 лет и четвертый - от 12 лет и старше.
Рис. 5. «Стопа-качалка»
В первый возрастной период (0 – 1 год)применяются в основном консервативные методы лечения с применением ЛФК, массажа, редрессации с этапным гипсованием.
Для коррекции косолапости у детейвторого возрастного периода (1 – 3 года)производится оперативное вмешательство на сухожильно-связочном и капсулярном аппарате стопы и голеностопного сустава по методике Т.С. Зацепина.
При тяжелых степенях косолапости, а также у больных с отягощенными формами косолапости при артрогрипозе, диастрофическойдисплазии и других заболеваниях, и при рецидивирующих формах косолапости у детейтретьего возрастного периода (3 – 12 лет)рекомендовано проведение оперативных вмешательств на мягких тканях, по вышеописанной методике с фиксацией стопы дистракционно-компрессионным аппаратом. Это позволяет в послеоперационном периоде путем постепенной дистракции вывести стопу в положение гиперкоррекции, вправить таранную кость в вилку голеностопного сустава и обеспечить декомпрессию таранной кости, соблюдая при этом меры профилактики асептического некроза блока таранной кости.
  • Операция на сухожильно-мышечной системе.
    • Операция Т.С. Зацепина (удлинение ахиллова сухожилия, задней большеберцовой и длинного сгибателя пальцев, в сочетании с рассечением дельтовиднойи таранно-пяточной связок. Рассекается капсула таранно-пяточного сустава). Последующее гипсование в течении 6 месяцев и ношение ортопедической обуви до года.
    • Операция В.А. Штурма – тенолигаментокапсулотомия.
  • Операции на костях стопы (самостоятельно не применяются)
  • Комбинированные операции
  • Применение аппаратов внешней фиксации
    • Операция Х.З. Гафарова и Ш.А. Байбекова
    • Г.А. Илизарова
Клиническая картина врожденной косолапости.
Консервативное лечение врожденной косолапости.
Оперативное лечение врожденной косолапости, показания, методы.
Рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра, (схема Хейнгельгейнера)

Принципы лечения продольного плоскостопия и косолапости.Плоскостопие – это деформация стопы, характеризующаяся фиксированным уплотнением продольного свода, вальгированием заднего и абдукцией переднего ее отделов.
Продольное плоскостопие по выраженности деформации имеет три степени:
I степень – утомляемость ног и боль в икроножных мышцах после длительной ходьбы;
II степень – болевой синдром, возникают признаки деформации стопы;
III степень – выраженное плоскостопие: деформация стопы с расширением ее средней части и пронированием заднего отдела, при этом передний отдел отведен кнаружи и по отношению к заднему супинирован.
При двустороннем плоскостопии носки развернуты в стороны. Походка неуклюжая, бег затруднен. Нередко продольное плоскостопие сочетается с уплощением поперечного свода стопы, тогда образуется продольно-поперечное плоскостопие.
Различают врожденное (редко) и приобретенное плоскостопие.
Приобретенное плоскостопие подразделяется на статическое, рахитическое, травматическое и паралитическое. Наиболее часто встречается статическое плоскостопие (40–50 % взрослого населения).
Статическое плоскостопие развивается вследствие хронической перегрузки стоп, ведущей к ослаблению силы мышц и растяжению связочного аппарата стопных суставов, в результате чего уплощается продольный свод стопы.
Чаще возникает у лиц, выполняющих работу, связанную с длительным стоянием или поднятием и перенесением тяжестей.
Способствующими факторами являются быстрый рост, акселерация, ожирение, беременность, уменьшение силы мышц вследствие физиологического старения.
Клиника. Боль ощущается после нагрузки в различных участках стопы, в икроножных мышцах, коленных и тазобедренных суставах, в пояснице.
Диагностика. Для определения степени плоскостопия прибегают к плантографии, подометрии, рентгенографии.
Плантография это получение отпечатка стопы. Полученная плантограмма разделяется прямой линией, проходящей через центр пятки и между основаниями фаланг III и IV пальцев.
При нормальной стопе закрашенная часть в среднем отделе не распространяется на рассекающую линию.
Подометрия по Фридлану. Измеряется высота стопы (расстояние от пола до верхней поверхности ладьевидной кости), длина стопы (от кончика I пальца до задней точки пятки). Высота стопы умножается на 100 и делится на длину стопы. Получается индекс, который в норме равен 31–29, при плоскостопии – 29–27, ниже 25 – при значительном плоскостопии.
Рентгенографию костей стопырекомендуется производить при нагрузке – стоя. На профильной рентгенограмме проводятся две линии: одна от средней части нижней поверхности ладьевидной кости до точки опоры пяточного бугра, вторая – от той же точки до нижней поверхности головки I плюсневой кости.
В норме получается угол, равный 120°, высота свода – 39–37 мм. При I степени этот угол равен 140°, высота свода меньше 35 мм, при II степени – 150–155°, высота свода равна 25 мм, при III степени – 170°, высота свода меньше 25 мм.
Лечениедеформаций стопы начинает с профилактики плоскостопия у детей: рекомендуются дозированные физические упражнения, предотвращение чрезмерной перегрузки, ношение рациональной обуви.
При I степени проводится консервативная терапия – специальная гимнастика, теплые ванны, массаж, супинаторы, при IIстепени – коррекция деформации и наложение моделирующей гипсовой повязки на 3–4 недели, массаж, ЛФК, ношение супинаторов; при III степени – лечение то же, что и при II степени, и показано оперативное лечение.
Оперативное вмешательствопроизводится на мягких тканях или на костно-суставном аппарате стопы.
При плоскостопии II–III степени деформация стопы устраняется моделирующей коррекцией, но вскоре стопа возвращается в прежнее положение, и тогда осуществляется операция на мягких тканях.
Гипсовая повязка до середины бедра накладывается на 4–5 недель. После лечебной физкультуры и массажа обязательно ношение супинаторов или ортопедической обуви.
При костной форме статического плоскостопия (плоско-вальгусной стопе), не поддающегося моделирующей редрессации, производится клиновидная резекция костей стопы в области вершины свода (основание клина должно быть обращено книзу). После клиновидных резекций костей стопы, устраняющих ее деформацию, осуществляется пересадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. При необходимости добавляется закрытая Z-образная ахиллотомия. Гипсовая повязка накладывается на 6–8 недель. Обязательно ношение ортопедической обуви.

Консервативное лечение врожденного вывиха бедра.
Диспластический коксартроз, принципы лечения.

Поражение тазобедренного сустава, самого мошного в организме человека, пожалуй, может быть поставлено на первое место и в клиническом плане в ряду дистрофических заболеваний суставов.
Говоря о возрастных границах кокс артроза, необходимо подчеркнуть, что этой болезни фактически «все возрасты покорны», за исключением раннего детского. Классифицируя дистрофическую патологию тазобедренного сустава, можно выделить в зависимости от причинных факторов следующие группы коксартроза: 1) инволютивный; 2) диспластический; 3) коксартроз, развивающийся после болезни Пертеса; 4) коксартроз у взрослых вследствие поражения головки бедра асептическим некрозом, кистевидной перестройкой; 5) посттравматический коксартроз; 6) коксартроз постинфекционный; 7) метаболический интоксикационный артроз; 8) дистрофические поражения тазобедренного сустава неясного происхождения
(идиопатические).
К ранним признакам (конечно, неспецифическим) нужно отнести ограничение пассивных ротационных движений в тазобедренном суставе. Но ни заметной припухлости области сустава, ни выраженной атрофии мягких тканей при начальном артрозе обычно не находят. Постепенно, по мере прогрессирования артроза, боль и ограничение подвижности в суставе увеличиваются, появляются хромота и сгибательно-приводящая контрактура. Больной вынужден прибегать к палочке, костылям, теряет трудоспособность. Рентге-
нологическая картина коксартроза весьма вариабельна, ибо первопричинные факторы (дисплазия, травма, воспаление) накладывают свою печать на закономерную последовательность стадий развития дистрофического процесса в суставе.
В схематическом виде типичный процесс развития коксартроза можно, по предложению Н. С. Косинской, разделить на три стадии. В I стадии заболевания рентгенологически выявляются незначительное сужение высоты рентгеновской суставной Щели и небольшие костные краевые разрастания (остеофиты) по краям суставной впадины. Клювовидный характер этих краевых разрастаний особенно заметен в верхнем отделе вертлужнои впадины, что создает впечатление прогрессирующего углубления этой впадины. При наличии
децентрации головки во впадине сужение суставной щели происходит неравномерно, оно быстрее наступает в зоне концентрации нагрузки, в верхней части впадины. Здесь же можно заметить начинающийся
склероз субхондральной пластинки как в зоне впадины, так и в зоне суставной головки бедренной кости .
Краевые разрастания вокруг суставной поверхности головки в I стадии коксартроза встречаются нечасто, значительно реже, чем краевые разрастания вертлужнои впадины.
При деформирующем артрозе I стадии, возникщем на почве какого -то другого патологического процесса, на рентгенограмме можно видеть наслоения признаков закончивщегося или перещедщего в хроническую или латентную форму первичного процесса, например воспаления, и признаков развивающегося начального артроза, например сужение суставной щели, краевые остеофиты в сочетании с очагами деструкции в краевой или субхондральной зоне головки бедра или в зоне вертлужнои впадины.
Во II стадии коксартроза, при нарастании ограничения движений в суставе и усилении болей, рентгенологически отмечается отчетливое сужение суставной щели, краевые разрастания вертлужнои
впадины и головки будра увеличиваются, увеличивая, таким образом, площадь взаимосочленяющихся поверхностей. Нередко костные разрастания формируются B области нижнего края суставной впадины, как бы выталкивая головку бедра кнаружи и кверху, приводя ее B состояние подвывиха . По мере дислокации головки бедренной кости кнаружи и кверху B верхнем крае вертлужной впадины формируется за счет преимущественно костного остеофита, сливатощегося B одно целое с крышей вертлужной впадины, своеобразный неартроз. Головка бедренной кости B нижнем квадранте начинает грибовидно сплющиватвся.
В III стадии деформирующего артроза тазобедренного сустава, когда клинические проявления приобретают максимальную выраженность (контрактура, сгибательно-приводящая установка бедра, потеря опорной функции конечности), в рентгеновском изображении на первый план выступают Деструктивные явления: рентгенологическая суставная щель постепенно исчезает на всех участках, оголенные и склерозированные костные поверхности сочленяющихся концов разделены тонкой, иногда изломанной щелью, суставная
впадина и головка бедренной кости теряют свою округлую форму, обезображиваются. Изменяется их костная структура: местами по являются участки груботрабекулярного строения костной ткани, кистозные просветления, участки склерозирования губчатой кости, в частности, между кистами. Общая масса костной ткани сустава за счет массивных костных краевых разрастаний значительно увеличивается по сравнению с нормой.
Кпшшка, диагносгика. В клинической картине коксартроза на первый план и как самый ранний симптом выступает боль. Шероховатости на поверхности суставного хряща, уменьшение количества
синовиальной жидкости в суставе, реактивные процессы в синовиальной мембране, расстройство кровообращения в суставе, проявляющееся венозным застоем, ухудщением микроциркуляции, способствуют появлению боли в суставе^при движении в нем. Больные начинают жаловаться на то, что боли усиливаются в конце дня, после ходьбы и длительной нагрузки, даже долго стоять на больной ноге им тяжело. Часто по утрам больные чувствуют скованность движений в суставе, им необходимо подвигаться, «расходиться»,
после чего становится легче. Весьма важно знать, что в силу своеобразия иннервации нижней конечности часто первоначально боль ощущается в зоне коленного сустава на той же стороне.
Особенно тяжело протекает поражение обоих тазобедренных суставов. Для II и особенно III стадии двустороннего поражения характерен симптом «связанных ног»: обе нижние конечности резко
приведены, согнуты в тазобедренных и коленных суставах под тупым углом, из-за ограничения подвижности в тазобедренных суставах больные (это чаще женщины) передвигаются с трудом, мелкими щажками, в основном за счет движений голеней в коленных суставах. Ноги как бы связаны выще колен.
Дифференциальная диагностика коксартроза представляет определенные трудности, обычно в подростковом или молодом возрасте, в начальных стадиях процесса. Дифференцировать приходится от
хронического артрита, протрузионного артрозоаргрита, при котором воспалительная реакция выступает на первый план, хотя артрозные типичные изменения налицо. Признаки развития истинной протрузии (углубления) верглужной впадины помогают выделить протрузионный артрозоартрит в отдельную нозологическую форму, что важно при определении лечебной тактики (рис. 7.17). Динамическое
наблюдение за больным позволяет в конечном итоге определить первопричину заболевания, вторичность дистрофических аргрозных изменений в суставе в тех случаях, когда первопричину заболевания
в начальных стадиях болезни определить трудно. При диспластических артрозах, в основе которых лежит дезадаптация нагружения вследствие нарушения биомеханических соотношений в суставе, артрозные изменения могут клинически проявляться очень рано, уже в подростковом возрасте, особенно часто
срыв адаптации наблюдается после беременности, родов.
Такие дистрофические процессы в тазобедренном суставе, как асептический некроз головки бедренной кости, кистозная перестройка в головке и крыше вертлужной впадины, вначале протекают,
как и истинный первичный артроз, без четкой специфической клинической картины (боли, ограничение движений в суставе). Дифференцировать эти процессы помогает рентгенологическое исследование.
Консервативное лечение. Основная цель его - ликвидация или хотя бы уменьшение болей, улучшение трофики тканей сустава, прежде всего суставного хряша. В начальных стадиях дистрофиче-
ского процесса в суставе, когда симптомы болезни еше нерезко выражены, боль не изнуряет пациента, консервативная терапия
может привести к более-менее длительной ремиссии, некоторому замедлению развития последующих стадий артроза. В основу консервативной терапии следует положить средства, направленные на улучшение микроциркуляции, и средства стимуляции обменных процессов и регенерации в суставном хряше. Из немедикаментозных средств терапии коксартроза наибольшую популярность получгши
массаж и лечебная гимнастика - это лечение должно проводиться настойчиво, особенно лечебная гимнастика, которую нужно проводить ежедневно постоянно. Из физиотерапевтических процедур отличаются высокой эффективностью фонофорез гидрокортизона, электрофорез лития. В последние годы все чаше при лечении дегенеративно -дистрофических заболеваний суставов используют лазерную фототерапию, особенно у взрослых и пожилых лиц (низко-интенсивный свет гелий-неонового лазера), сульфидные и радоновые
ванны, озокеритовые и парафиновые аппликации. Из фармацевтических препаратов широкое применение на ранних (1-11) стадиях деформируюшего артроза нашли следующие: румалон (препарат, содержаший экстракт из хряшей молодых животных и экстракт костного мозга), который вводят внутримышечно по схеме, контрикал - препарат, в состав которого входят ингибиторы протеаз (вводят препарат как внутрисуставно, так и внутримышечно, при более генерализованном дистрофическом процессе). В мировой артропластической практике весьма авторитетное признание получил артепарон (аналог - мукатрин, Болгария). Препарат обладает тропизмом к артрозному суставному хрящу‚ воздействует на внутрисуставной обмен веществ, тормозит дальнейшее развитие дегенеративного процесса в хряшевой ткани, способствует ее регенерации и стабгшизации. Эффективность препарата высокая только в 1 и 11
стадии артрозного процесса. Из препаратов фармакологического ряда при артрозах, в том числе при коксартрозе, нередко приносит облегчение новый препарат пироксикам (20 таблеток на курс лечения), симптоматические средства (обезболиваюшие преимушественно). Палочка (трость), костыли, иногда иммобилизируюший корсет помогают больному передвигаться, приспосабливаться к жизни при упорных болях в суставе.
Существенным моментом в консервативной терапии коксартроза являются разгрузка сустава и относительный покой в период обострения процесса. Целесообразно в этот период проводить курс постоянного вытяжения с помощью груза в несколько килограммов, сочетая вытяжение с массажем и активными упражнениями. Желательно при затихании болей назначать плавание, но в достаточно теплой воде (выше 24-26°С). Важен вопрос трудоустройства, так как и врач, и больной должны знать о прогрессирующем характере заболевания и своевременно принять меры к переобучению или к овладению профессией, не требующей повышенных нагрузок на нижние конечности.
Довольствоваться лишь консервативной терапией при деформирующем кокс артрозе, даже в тяжелых случаях, когда сустав пр актически полностью разрушен, приходится из-за отказа больного от операции или при наличии противопоказания к оперативному лечению со стороны жизненно важных органов и систем. Оперативное лечение. Показания к оперативному лечению уже развивающегося или развившегося артроза ставятся Довольно широко, так как, учитывая прогрессирующий характер заболевания, только операция может дать существенное улучшение, особенно в отношении болей, на Длительный срок.
Следует различать в зависимости от цели лечебно-профилактические операции и операции, направленные непосредственно на лечение дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного
сустава. К первой, лечебно-профилактической, группе оперативных вмещательств следует отнести такие хирургические вмещательства, которые производят еще до развития артроза или же в начальной
его стадии, когда еще можно отрегулировать биомеханические взаимоотнощения в суставе при его дисплазии или воздействовать положительно на кровообращение в суставе при развитии асептического некроза в головке бедренной кости, устранить смещение отломков или нарущение биомеханической оси конечности при не правильном сращении перелома. К этим операциям с полным правом следует отнести внесуставные корригирующие операции при выраженных явлениях дисплазии (подвергельные варизирующие, вальгизирующие, деротационные остеотомии, надацетабулярные реконструктивные операции), операции, направленные на снижение гиперпрессии в суставе, например операция Фосса. В последние годы получили зкспериментально-теоретическое обоснование и клиническое подтверждение такие лечебно-профилактические хирургические вмешательства, как удаление из головки бедренной кости некротизированных тканей путем сегментарной резекции или же некрзктомии из канала,сформированного внесуставно, со стороны больщого вертела или же со стороны щейки бедренной кости с последующим
замещением полостей в суставных концах - в головке, в надацетабулярной области - костным трансплантатом или керамическим имплантатом. Лечебно-профилактическое значение имеют и такие
операции, как удаление околосуставных воспалительных очагов раз личного происхождения.
Для лечения коксартроза в арсенале хирурга-ортопеда имеется целый ряд операций, по своей сущности являющихся патогенетическими или паллиативными вмещательствами.
Как уже отмечалось, оперативное лечение коксартроза преследует три задачи: уменьщение болей, увеличение подвижности в суставе и замедление дистрофического процесса в нем. Поскольку одна и та же операция может решать не одну, а две и три задачи, их описание будет приведено в порядке сложности и
радикальности.
«Подвещивание» сустава по Фоссу. Отмечено, что при деформирующем артро зе, сопровождающемся болями, вследствие мыщечной контрактуры увеличивается давление на головку бедренной кости и вертлужную впадину. Наиболее значимы в поддержании избыточного давления ягодичные, приводящие мышцы и подвздощно-поясничная мыщца. Суть операции - в дезинсерции этих мьшщ.
Показания к операЦии Фосса как самостоятельному методу ле- чения в последние годы значительно сужены из -за нестойкости лечебного эффекта.
Техника операции следуюшая. Проводят разрез вдоль заднего края большого вертела. Отслаивают квадратную мышцу бедра и обнажают малый вертел, который сбивают вместе с прикрепляющейся к нему подвздошно-поясничной мышцей. Из этого же разреза производят дезинсерцию ягодичных мышц (некоторые авторы рекомендуют удалять долотом большой вертел). Производят миотомию
приводяших мышц. После операции на 6-10 дней налаживают клеевое или манжеточное вытяжение конечности с постепенным включением активных и пассивных движений в тазобедренном суставе.
Через 5-6 нед разрешают нагрузку конечности. Фенестрация сухожильно-фасциального растяжения в области большого вертела. С целью декомпрессии сустава в фасциально-сухожильной части гшиотибиального тракта на уровне большого вертела иссекают трапециевидный участок. Этим приемом достигается ослабление суммарного давления на большой вертел, следовательно, и на головку бедренной кости, всей группы мышц, прикрепляюшихся в данном участке бедренной кости.
Межвертельная (чрезвертельная) остеотомия. Биомеханическое обоснование межвертельной остеотомии дал Pauwels. OH показал возможности оптимизировать соотношение головки бедренной кости и сочленяюшейся с ней вертлужной впадины, изменить нагружаемые зоны, вывести изношенную часть суставного хряша
из-под нагрузки.
Подвертельные остеотомии. Th. P. МсМШУ, Заградничек, Sugioka разработали варианты подвергельной остеотомии применительно к особенностям патологии. Варизируюшая, вальгизируюшая, деторсионная, флексионно-зкстензионная, медиализируюшая, ангуляционная, укорачиваюшая остеотомии представляют собой обширный набор вариантов сечения бедренной кости в верхнем ее отделе (рис. 7.18). Скрепление костных фрагментов после остеотомии специальными фиксаторами позволяет обходиться без гип-
совой повязки, рано начинать движения в тазобедренном суставе. Однако наряду с биомеханическими задачами подвертельная остеотомия является весьма эффективным средством по ликвидации
венозного застоя в зоне тазобедренного сустава, так как после сечения кости в богатой венозными путями оттока подвергельной области возникают множественные коллатерали, венозное давление заметно падает, что благотворно сказывается на трофике, способствует уменьшению болей. Старое название операции – остеогошіа шес1іса’га отражает это ее свойство.
Н. И. Кулиш предложгш использовать подвертельную остеотомию бедренной кости в качестве прекрасного хирургического доступа к тазобедренному суставу, позволяюшего осушествлять различные реконструктивные операции на нем без отсечения основных мышечных массивов, питаюших проксимальный конец бедренной кости. В чистом виде (без артропластики и пр.) подвертельная остеотомия при коксартрозе наиболее показана в 1-11 стадии процесса при относительно хороших биомеханических взаимоотношениях в суставе, отсутствии выраженной деформации. Значительно чаще производят корригирующую остеотомию, сочетая ее с аргропластикой (моделированием) головки и вертлужной впадины, надверглужной реконстрУкцией таза, костной пластикой
(или керамопластикой) очагов деструкции или некроза в головке бедра и надвертлужной области, пластикой дна впадины при протрузионном коксартрозе.
Артропластика тазобедренного сустава. Одна из наиболее радикальных наряду с зндопротезированием восстановительных операций при деформирующем артрозе тазобедренного сустава 111 степени, когда суставные концы резко деформированы, движения ограничены, конечность в порочном положении.
Оптимальным следует считать хирургический доступ путем подвертельной остеотомии бедренной кости. Разрез наружный, типичный для остеотомии. После пересечения бедренной кости проксимальный фрагмент отводят максимально возможно (рис. 7.19, а). Суставную капсулу отсекают от шейки бедра в медиальной зоне, частично отслаивают спереди и сзади. В это отверстие капсулы вывихиватот головку бедренной кости, иногда, при прочных спайках и мощных костных разрастаниях по краям головки и в нижнем
квадранте вертлужной впадины, вы вихнуть головку удается с трудом, после иссечения костных разрастаний долотом (рис. 7.19,6). рентгенограммы до операции; 6 - через год после артропластики ]! пластики вршпп.
остеотомии или же заранее заготовленными керамическими пористыми имплантатами. Целесообразно произвести криообработку суставных поверхностей - обдувание парами жидкого азота. Затем
головку вправляют в суставную впадину, фрагменты бедренной кости скрепляют металлическим фиксатором с компрессируюшим устройством (рис. 7.19, в), рану зашивают, оставляют на 2 сут дренаж. Больному разрешают садиться в кровати на 4-5-е сутки, вставать на костыли к 9-10-му дню, массаж, ЛФК, плавание в бассейне - к концу 3-й недели.
Артропдастика по данной методике, разработанной в Харьковском институте им. М. И. Ситенко и испытанной на сотнях больных, по эффективности не уступает эндопротезированию (рис. 7.20).
Эндо пр отезирование. Радикальную операцию по полной замене пришедшего в негодность, претерпевшего деструкцию и деформацию сустава, в настоящее время широко применяют
(см. т. 1, гл. 23).
Артро дез. В связи с развитием эндопротезирования и модернизацией артропдастики в настоящее время применяют редко. Артродез не показан при двустороннем процессе, при ограничении движений в поясничном отделе позвоночника, так как тазобедренные суставы и поясничный отдел позвоночника в биомехани-
ческом отношении взаимосвязаны и зависимы. Бедренную кость фиксируют к тазу специальными металлическими фиксаторами, что позволяет обходиться без гипсовой повязки. Особое внимание
при артродезировании тазобедренного сустава следует уделять правгшьной, функционально выгодной установке бедра по отношению к тазу. Если нет заметного укорочения конечности на стороне артродеза, бедро должно быть установлено в положении сгибания под углом 20-25°, отведения - под углом 90° к биспинальной линии.

Синдактелия. Диагностика, принципы лечения.СИНДАКТИЛИИ - сращение пальцев. При синдактилии может наблюдаться сращение как правильно развитых, так и недоразвитых и деформированных пальцев; Они составляют около 50% всех уродств верхней конечности. Чаще срастаются 3-4 пальцы.
Причины синдактилии
Наличие синдактилии у ребенка может быть обусловлено наследственным фактором. В этом случае имеет место аутосомно-доминантный тип наследования, а синдактилия носит семейный характер. Свыше 20% сложных форм синдактилии имеют наследственную форму.
При отсутствии семейной истории синдактилии следует думать о нарушении формирования и дифференциации конечностей плода в процессе эмбриогенеза под влиянием различных неблагоприятных факторов. Закладка кисти происходит на 4-5 неделе внутриутробного развития; на этом сроке для плода характерна физиологическая синдактилия. При нормальном развитии на 7-8 неделе формируются пальцы кисти за счет быстрого роста пальцевых лучей и замедления роста межпальцевых промежутков. При нарушении редукции межпальцевых перегородок пальцы не разъединяются, т. е. развивается синдактилия.
Факторами, нарушающими процесс нормального развития конечностей плода, могут выступать токсические воздействия на организм беременной (прием медикаментов, алкоголя, профессиональные вредности, неблагоприятная экология и пр.), рентгеновское облучение, инфекционные заболевания во время беременности (грипп, сифилис, туберкулез и др.). Нередко причины рождения ребенка с синдактилией так и остаются невыясненными.
Синдактилия является частым пороком, входящим в структуру генных синдромов (Смита-Лемли-Опица, Апера, криптофтальмии) и хромосомных синдромов («кошачьего крика», Эдвардса и пр.).
Реже у детей встречается приобретенная синдактилия, возникающая после термических и химических ожогов кисти.
Классификация синдактилии
В ортопедии синдактилия классифицируется с учетом вида, протяженности сращения и состояния пораженных пальцев. По виду спайки между пальцами выделяют:
мягкотканную форму синдактилии (перепончатую - с присутствием тонкой перепонки и кожную – с наличием толстой перемычки, состоящей из кожи и мягких тканей)
костную форму синдактилии (с наличием костной спайки пястных костей или фаланг на различном протяжении).
По протяженности, в зависимости от числа сросшихся между собой фаланг двух ближайших пальцев, различают полную и неполную форму синдактилии. Полный вариант синдактилии диагностируется при сращении, захватывающем ногтевые фаланги. О неполной синдактилии ведут речь в том случае, если уровень сращения ограничивается дистальными межфаланговыми суставами. Этот вариант синдактилии подразделяется на неполную базальную форму (сращение проксимальных межфаланговых суставов) и терминальную форму (сращении концевых фаланг).
По состоянию сросшихся пальцев синдактилия может быть простой и сложной. В случае простой синдактилии происходит сращение нормально развитых пальцев (по длине, количеству фаланг и объему движений в суставах). Под сложной синдактилией понимают сращение пальцев с аномалиями сухожильно-связочного и костно-суставного аппарата (с наличием сгибательных контрактур, добавочных сегментов, торсий, при клинодактилии и т.п.).
Кроме этого, выделяют следующие основные генетические типы синдактилии:
Тип I (зигодактилия) характеризуется полным или частичным перепончатым сращением III и IV пальцев кистей; II и III пальцев стоп. Не исключается наличие перепонок между другими пальцами.
Тип II (синполидактилия) характеризуется сращением III и IV пальцев кистей с одновременным удвоением IV пальца, а также сращением IV и V пальцев стоп с удвоением V пальца; гипоплазией средних фаланг пальцев стоп и нарушением кожного рельефа подошвенных поверхностей.
Тип III – характеризуется полной двусторонней синдактилией IV и V пальцев кисти; мизинец укорочен за счет рудиментарной или отсутствующей средней фаланги. Как правило, стопы не поражены. Данная аномалия характерна для глазо-зубо-костной дисплазии.
Тип IV (синдактилия Газа) – характеризуется полной двусторонней кожной синдактилией, полидактилией, из-за чего форма кисти становится ложкообразной. Поражение стоп обычно отсутствует.
Тип V – характеризуется синдактилией со слиянием костей пястных и плюсневых костей. На кистях чаще встречается кожное сращение III-IV пальцев, на стопах – II-III пальцев.
Односторонняя cиндактилия встречается примерно в 2 раза чаще, чем двусторонняя; сращение пальцев кисти чаще, чем сращение пальцев стоп.
Симптомы синдактилии
При синдактилии на руках у ребенка обычно наблюдается сращение средних и безымянных пальцев; на стопах - II и III пальцев. В редких случаях на кистях неразделенными оказываются безымянный палец и мизинец, большой и указательный пальцы, в исключительных случаях - все пальцы. При двухсторонней синдактилии сращение пальцев, как правило, симметричное.
Неразделенные пальцы могут быть развиты нормально либо недоразвиты (деформированы, укорочены по длине, уменьшены по толщине и т. д.). В некоторых случаях имеет место уменьшение количества фаланг вследствие амниотической ампутации.
При базальной перепончатой или кожной синдактилии функция кисти практически не нарушается. Дети с такими формами синдактилии способны выполнять широкий круг действий. Вместе с тем, синдактилия может являться не только косметическим недостатком, но и серьезно препятствовать нормальному гармоничному развитию ребенка. Вследствие резкого ограничения или невозможности выполнения дифференцированных движений пальцев руки вторично страдает психомоторное, речевое, а иногда – и интеллектуальное развитие ребенка. Функциональная неполноценность кисти при синдактилии затрудняет учебу, и ограничивает выбор профессии.
Диагностика синдактилии
Синдактилия выявляется у новорожденного сразу после рождения врачом-неонатологом. Дальнейшее обследование и наблюдение ребенка проводится детским хирургом или детским ортопедом. Для исключения генных и хромосомных аномалий ребенок с синдактилией должен быть проконсультирован генетиком.
Несмотря на то, что диагноз синдактилии может быть установлен уже в ходе визуального осмотра, для уточнения формы порока и выработки лечебной тактики необходимо проведение инструментальных исследований. Рентгенография кистей и стоп в двух проекциях позволяет оценить состояние суставов, плотность костной ткани, наличие и протяженность сращения костей. С целью выявления особенностей архитектоники сосудистой сети и кровообращения в сращенных пальцах выполняется реовазография, УЗДГ, ангиография, электротермометрия.
Лечение синдактилии
Лечение всех форм синдактилии пальцев кистей проводится только хирургическим путем. Вопрос о сроках, характере, объеме, методе хирургического вмешательства должен решаться индивидуально, исходя из особенностей формы и степени синдактилии, одно- или двусторонности поражения с целью максимального восстановления функциональной полноценности кисти как рабочего органа. При синдактилии пальцев стоп, операция обычно не показана, если данная аномалия не препятствует нормальной ходьбе.
Сроки и оптимальный способ хирургического вмешательства определяются с учетом формы и характера деформации. Целью операции при синдактилии является устранение косметического дефекта и улучшение функции кисти. Оптимальным периодом для проведения операции считается возраст 4-5 лет. При концевой синдактилии целесообразно более раннее вмешательство во втором полугодии жизни, позволяющее предупредить неравномерный рост фаланг и вторичную деформацию пальцев. Оперативное лечение заключается в разделении пальцев и замещении дефекта местными тканями. Наибольшее распространение получил метод кожной пластики (Б.В. Парин – полнослойный перфорированный кожный лоскут, Ю.Ю. Джанелидзе - тиршевский кожный лоскут).
Все хирургические подходы к лечению синдактилии делятся на 5 групп:
  • рассечение перепончатого сращения без кожной плас­тики;
  • рассечение сросшихся пальцев с кожной пластикой местными тканями;
  • рассечение сросшихся пальцев, дополненное свободной кожной пластикой расщепленным или полнослойным (нерасщепленным) кожным лоскутом;
  • рассечение сросшихся пальцев, дополненное комбинированной кожной пластикой с использованием местных тканей и свободных аутотрансплантатов;
  • многоэтапные операции с кожной, сухо­жильно-мышечной и костной пластикой.
В послеоперационном периоде с целью иммобилизации разогнутых и разведенных пальцев на конечность накладывается съемная гипсовая лонгета на срок до 3-4 месяцев. Через 2 недели после операции приступают к восстановительному лечению, включающему массаж кистей, ЛФК, электростимуляцию мышц пальцев, ультрафонофорез с лидазой, грязевые, парафиновые, озокеритовые аппликации.

Понятие о поперечном плоскостопии.Продольное плоскостопие встречается обычно встречается в возрасте 16-25 лет. Плоскостопие поперечное чаще встречается в более позднем возрасте (35-50 лет). При этом важное значение имеет вес человека: чем больше вес и, соответсвенно, нагрузка на все отделы стопы, тем более выражено плоскостопие. Плоскостопие встречается в 20 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Часто поперечное плоскостопие сопровождается другими изменениями стопы, такими как продольное плоскостопие, которое обычно появляется в молодом возрасте.
Симптомы плоскостопия
Стоптанность обуви и больший износ подошвы с внутренней стороны.
Быстрая утомляемость ног при ходьбе и статичной деятельности на ногах.
Усталость и боли в ногах к вечеру, чувство тяжести, судороги.
Отечность стоп и лодыжек.
Трудности и боли при ношении туфлей со шпильками и на высоких каблуках.
Необходимость покупать обувь на большего размера из-за размера стопы по ширине.
Расширение стопы настолько, что нога не влезаете в обувь, которая раньше была впору.
При поперечном плоскостопии поперечный свод стопы уплощается, передний отдел стопы распределяет давление на суставы всех пяти плюсневых костей, длина стоп сокращается вследствие веерообразного расхождения плюсневых костей, отклонения I пальца наружу и молотко-образной деформации центральных пальцев. Поперечное плоскостопие называют также поперечно-распластанной стопой с отклонением I пальца наружу.
При поперечном плоскостопии передний отдел стопы расширяется и как бы распластывается. Опора при этом распределяется на головки всех плюсневых костей, а не только на первую и пятую, как анатомически заложено от природы. Увеличивается нагрузка на ранее слабо задействованные вторые и четвёртые суставы плюсневых костей, и снижается доля нагрузки приходящаяся на сустав первой плюсневой кости.
Изменяется работа мышц, которые прикреплены к первому пальцу стопы, что создает условия для отклонения первого пальца стопы внутрь. Головка первой плюсневой кости при этом выпирает, а первый палец откланяется в сторону второго, создавая давление на него, и приводит к деформации второго пальца.
Поперечное плоскостопие часто связанно с длительным пребыванием на ногах, лишним весом (включая его возрастание во время беременности), уменьшением мышечного тонуса и снижением эластичности мышц при длительном малоподвижном образе жизни, иммобилизации вследствие травм и переломов, старении и т.п. Также при длительной ходьбе на «шпильках» или высоких каблуках происходит перераспределение давления масса тела: с пятки она перераспределяется на область поперечного свода, который к ней не готов, поэтому не справляется с нагрузками и деформируется, отчего и возникает поперечное плоскостопие. Основной причиной в развитии поперечного плоскостопия, таким образом, является недостаточность связочного аппарата.
Сильная деформация стопы при поперечном плоскостопии. 2 и 3 палец лежат на большом пальце стопы.Проявления поперечного плоскостопия
Поперечное плоскостопие отражается в перераспределении нагрузки веса тела с пятки на передний отдел стопы: при ходьбе здорового человека самая большая нагрузка приходится пятку и на I плюсневую кость (подходящую к большому пальцу), при поперечном плоскостопии данная нагрузка значительно репераспределяется. Нагрузка, ранее приходившаяся на I плюсневую кость, приходится на головки средних плюсневых костей. Из-за такого перераспределения нагрузки I плюсневая кость разворачивается и приподнимается, а большие пальцы стоп отклоняются. Так как передняя часть стопы и ее центральная часть получают значительную нагрузку, кожа на ее подошве утолщается, на ней появляются сухие мозоли и натоптыши.
Значительное отклонение большого пальца от нормального положения наблюдается при продолжительном поперечном плоскостопии. Такое отклонение большого пальца стопы сопровождается болями, возникающими при давлении на область I плюсневой кости (например при сдавливании в обуви). У головки этой кости (ниже большого пальца стопы) возможны признаки воспаления (бурсита), которые появляются покраснением и опуханием этой области. Постепенно в этом месте возникает разрастание хрящевой ткани («косточка»).
В суставе первой плюсневой кости и главной фаланги первого пальца возникает остеоартроз. Подвижность в данном суставе уменьшается, появляются болевые ощущения. Другие пальцы стопы так же претерпевают изменения. В суставах между головками плюсневых костей и основными фалангами пальцев образуются подвывихи суставов. Средние пальцы, на которые теперь падает непомерно большая для них нагрузка, приобретают молоткообразную форму.
Молоткообразная деформация пальцев стопы, которая нередко и становится главным источником болевого синдрома у людей с поперечным плоскостопием, делает сложным и болезненным ношение им стандартной, а подчас и ортопедической обуви. Болевой синдром и проблемы при пользовании обувью приводят к малоподвижности, раздражительности, иногда разрушают психо-эмоциональное равновесие человека и лишают возможности передвигаться. Все это приводит к ограничению трудовой и бытовой деятельности.
Последствия плоскостипия.
Плоскостопие приводит к очень серьезным последствиям для всего организма. Эта казалось бы патология местного значения, которая влияет практически на весь опорно-двигательного аппарат и ускоряет его износ.
Основные последствия плоскостопия.
Болезни позвоночника и нарушения осанки (искривления, остеохондроз, грыжи межпозвоночных дисков, радикулит).
Избыточная нагрузка на суставы и как результат преждевременномый их износ (остеоартрит, артрозы суставов) в следствие дополнительных поперечно направленных нагрузок.
Болезни таза (коксартроз).
Деформации стопы приводят к «неврологической дезорганизации», из-за искажения или неверной трактовки нервных импульсов от рецепторов стопы. Как следствие, к нарушениям равновесия и координации, снижению эффективности движений.
Мышечный дисбаланс приводит к возникновению болезненных «триггерных» точек. Нарушается плавность походки, с годами появляется хромота. При плоскостопии снижается эффективность работы механизма венозной помпы икроножных мышц, возникает застой крови в ногах, что способствует образованию варикозного расширения вен нижних конечностей.
Еще одно следствие плоскостопия – это заболевание подошвенного апоневроза, нерва (невралгия Мардана) - пяточная шпора, которая сопровождается жгучими болями.
Вследствие замедления кровотока в нижних конечностях, хуже работает сердечно-сосудистая система в целом.
Снижение работы сердечно-сосудистой системы, в свою очередь, приводит к хронической гипоксии тканей нижних конечностей. Этоспособствует прогрессированию варикозного расширения вен. Образуется замкнутый круг. У пожилых людей с изначально сниженной работой сердечно-сосудистой системы и диабетиков такие нарушения часто приводят к патологическим отекам, трофическим нарушениям, язвам стопы и голени.
Лечение и замедление прогрессирования поперечного плоскостопия
Устранение выпирания косточки на ноге возникшей в следствие поперечного плоскостопияКонсервативное лечение направлено на сдерживание прогрессирования плоскостопия и уменьшение болей. На ранних стадиях поперечного плоскостопия лечение заключается в изготовлении и ношении индивидуальных ортопедических стелек или валиков подкладываемых ниже расположения натоптышей. На поздних стадиях ( при тяжелых деформациях) поперечного плоскостопия больные носят ортопедическую обувь, сшитую по индивидуальным меркам в строгом соответствии с рекомендациями ортопеда-травматолога.
В консервативное лечение входят также физические упражения, массаж и физиотерапевтические процедуры, теплые ванночки для ног (способствуют расслаблению мышц, а значит и снятию болей). Консервативное лечение при таких деформациях является профилактическим мероприятием, поддерживающими функцию деформированных пальцев и стоп при статических и динамических нагрузках, которое позволяет улучшить качество жизни пациентов и замедлить прогрессирование деформаций стопы. Хирургическое лечение поперечного плоскостопияОднако, если плоскостопие уже привело к деформации пальцев стопы (их молоткообразной форме), первостепенное значение при уделяется хирургическим методам коррекции и устранению вторичных изменений мягких тканей.
Хирургическое лечение поперечного плоскостопия проводится при значительных болях, которые удается снять применением консервативных методик лечения. Вмешательства проводятся на суставах пальцев для устранения вальгусного отклонения I пальца как самостоятельное вмешательство или как компонент реконструктивной операции, направленной на коррекцию всего переднего отдела стопы. Среди них нужно, прежде всего, назвать операцию Шеде.
Проводятся операции на костях и связках стопы. Как правило в процессе операции срезается хрящевой нарост на головке плюсневой кости (часть выступающей «косточки»), кость выравнивается, сухожилие уменьшается для того, чтобы оно могло удерживать I палец стопы в прямом положении. Все это фиксируется специальной лентой. Операция сложная, но эффективная.

Показания и принципы оперативного лечения врожденного вывиха бедер
Оперативное и консервативное лечение врожденной мышечной кривошеи.

ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
  • Под ВМК следует понимать стойкое укорочение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ), сопровождающееся наклоном головы и ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника, а в тяжелых случаях – деформацией черепа, позвоночника, надплечий.
  • Этиология и патогенез заболевания окончательно не установлены. Предложено несколько теорий, объясняющих причину развития ВМК:
    • травма в родах с развитием гематомы и рубцовым перерождением мышцы,
    • ишемический некроз мышцы,
    • инфекционный миозит,
    • длительное наклонное положение головы плода в полости матки и т.д.
  • По мнению С.Т. Зацепина ВМК является следствием врожденного недоразвития ГКСМ, что усугубляется её травматическим повреждением.
  • Среди врожденной патологии ОДАВМК составляет 12,4%.
  • В 30-35% случаев ВМК сочетается с другими пороками развития (ВВБ, аномалии развития стоп, костей и т.д.).
  • Различают раннюю форму ВМК (в 4,5-14%), когда уже с рождения или в первые дни жизни обнаруживают укорочение ГКСМ, наклонное положение головы, асимметрия лица.
  • При поздней форме на 3-ей неделе жизни у больных в средней трети мышцы появляется утолщение. Оно прогрессирует и достигает максимума на 4-6 неделе. Параллельно становится заметным наклон головы и её поворот в противоположную сторону.
  • Дополнительными симптомами является:
-асимметрия лица и черепа,
-различие в форме, величине и положении ушных раковин,
- отсутствие горизонтальных складок на стороне поражения.
  • В ряде случаев с возрастом происходит спонтанное уменьшение уплотненияи через 2-12 мес. самопроизвольноеизлечивание.
  • Обычно же деформация увеличивается и в возрасте 3-6 лет становится особенно выраженной.
  • При внешнем осмотре и пальпации отмечается натяжение одной или всех головок ГКСМ, их истончение, повышенная плотность. Кожа над мышцей приобретает вид «кулисы». Вследствие сближения точек прикрепления ГКСМ голова наклоняется в сторону поражения и поворачивается в противоположную. Развиваются и усугубляются вторичные деформации лица, черепа, позвоночника, надплечий. В тяжелых случаях развивается сколиоз в шейном и верхнегрудном отделе.
  • Двусторонняя патология встречается крайне редко.
  • Ведущая роль при ВМК принадлежит консервативному лечению. Начатое с момента выявления симптомов заболевания, последовательное, комплексное лечение позволяет восстановить форму и функцию пораженной мышцы у 74-82% больных.
    • Мягкаяредрессация (4-5 раз в день по 10-15 мин.).
    • Специальный режим сна (здоровой половиной тела к стене).
    • Массаж шеи (укрепление тонуса здоровой и улучшение кровоснабжения поражённой стороны).
    • Физиотерапия направлена на улучшение кровоснабжения и рассасывание рубцов с пораженной стороны (тепловые процедуры, УВЧ, с 6-8 недельного возраста – электрофарез с Ki илилидазой).
    • По достижении больными возраста 1-2 лет консервативные методы лечения исчерпывают свои возможности и при наличии клинических признаков показано хирургическое лечение.
  • Хирургическое лечение проводится путем иссечения дистальных отделов грудинной и ключичной ножек мышцы с соблюдением тщательного гемостаза. Реже эту операцию дополняют пересечением ГКСМу сосцевидного отростка по Ланге.
В случае незначительной мышечной кривошеи используют пластическое удлинение по методике Федерля.
  • В послеоперационном периоде 2-3 дня проводят вытяжение на петле Глиссона с последующим ношением гипсовой повязки в течении 1 мес.
  • Кроме описанной выше традиционной формы МК наблюдают следующие:
    • ВМК вследствие аплазии ГКСМ,
    • Костная форма мышечной кривошеи,
    • ВМК при аномалии развития трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку.
Клиника и диагностика врожденного вывиха бедра.
Полидактилия. Диагностика, принципы лечения.

Полидактилия– деформация конечности, характеризующаяся наличием дополнительных пальцев на кистях или стопах. При полидактилии у ребенка отмечаются добавочные нормально развитые пальцы или их рудиментарные придатки на руках или ногах; часто имеет место синдактилия и брахидактилия. Диагностика полидактилии основана на визуальном осмотре конечности, данных рентгенографии костей и пальцев кисти/стопы, результатах генетического консультирования. Лечение полидактилии заключается в хирургическом удалении дополнительных пальцев с использованием, при необходимости, кожной, сухожильной или костной пластики.
Полидактилия - анатомическая аномалия, представляющая врожденное увеличение количества пальцев на руке или ноге от шестипалости до многопалости. Сведения о частоте полидактилии в популяции разноречивы: по данным разных авторов многопалость встречается у 1 из 630-3300 новорожденных; соотношение полов одинаковое. Полидактилия может проявляться в чистом виде или сочетаться с другими врожденными аномалиями опорно-двигательного аппарата – дисплазией тазобедренных суставов, брахидактилией, синдактилией, сгибательными контрактурами пальцев и др.
Полидактилия нарушает функцию конечностей, ограничивает физическое развитие, отрицательно влияет на психику ребенка, сопровождается необходимостью ношения ортопедической обуви, ограничивает выбор профессии. Медицинским решением проблемы полидактилии занимается ортопедия и генетика.
Причины полидактилии
Одной из причин возникновения полидактилии является наследственность. Семейные случаи полидактилии передаются по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью, т. е. носителями гена многопалости являются отец или мать, но при этом они могут быть здоровы. Вероятность унаследования полидактилии детьми составляет 50%.
В ряде случаев полидактилия может являться одним из симптомов сложных хромосомных нарушений (синдрома Патау) и генных синдромов (синдрома Меккеля, Эллиса-Ван Кревельда, Лоренса-Муна-Барде-Бидля и др.). В генетике насчитывается около 120 синдромов, сопровождающихся полидактилией.
Причины изолированной полидактилии точно не установлены. Предполагается, что данная врожденная деформация возникает на 5-8 неделе эмбриогенеза и обусловлена увеличением числа мезодермальных клеток.
Классификация полидактилии
По локализации различают радиальную (преаксиальную), центральную и ульнарную (постаксиальную) полидактилию. При радиальной локализации дефекта имеет место удвоение сегментов первого пальца; при центральной – 2-4-го пальцев; при ульнарной – дупликация 5-го пальца.
По типу удвоения выделяют 3 вида полидактилии: 1 – наличие добавочных пальцев-рудиментов, состоящих из кожи; 2 – наличие добавочных пальцев, являющихся раздвоением основных; 3 – наличие полноценных, нормальной формы и размеров добавочных пальцев. Важным классификационным признаком является наличие или отсутствие деформации основного пальца при полидактилии, поскольку от этого будет зависеть хирургическая тактика.
Чаще полидактилия встречается на руках, хотя возможно увеличение количества пальцев на ногах, а также сочетание многопалости на кистях и стопах. По наблюдениям, односторонняя полидактилия преобладает над двусторонней (65% и 35% соответственно); правосторонняя — над левосторонней примерно в 2 раза.
Симптомы полидактилии
Основным признаком полидактилии является наличие у ребенка добавочных пальцев на кистях или стопах. При этом дополнительные пальцы могут быть нормальных размеров и строения или представлять собой рудиментарные придатки. В большинстве случаев добавочные пальцы имеют малые размеры и уменьшенное число фаланг; нередко бывают вообще лишены костной основы и представляют собой нефункционирующие мягкотканные образования на кожной ножке. Иногда встречается удвоение только ногтевой фаланги.
Кроме увеличения количества пальцев, при полидактилии имеет место деформация костно-суставного аппарата пораженных сегментов, которая с возрастом прогрессирует и способствует развитию вторичных деформаций и статико-динамических нарушений.
При хондроэктодермальной дисплазии (синдроме Эллиса-Ван Кревельда) полидактилия сочетается с симметричным укорочением конечностей, низкорослостью, деформацией грудной клетки, врожденными пороками сердца (дефектом межпредсердной перегородки, единым предсердием, дефектом межжелудочковой перегородки, стенозом аорты), косолапостью и др.
В структуре синдрома Лоуренса-Барде-Муна-Бидля, наряду с полидактилией отмечается умственная отсталость, ожирение, пигментный ретинит, недоразвитие половых признаков, синдактилия, деформация черепа.
Дети с синдромом Патау (трисомией по 13 хромосоме) имеют множественные пороки развития: микроцефалию, миеломенингоцеле, микрофтальмию, помутнение роговицы, деформацию ушных раковин, расщелины верхней губы и нёба, полидактилию, олигофрению, пороки внутренних органов (сердца, сосудов, селезенки, поджелудочной железы, почек).
Диагностика полидактилии
Диагностика полидактилии проводится на основе клинического, рентгенологического, электрофизиологического, биомеханического, генетического и других методов исследования.
Клиническая диагностика полидактилии предполагает осмотр ребенка детским травматологом-ортопедом, выявление анатомических и функциональных нарушений, определение варианта деформации. Кроме ортопеда, ребенок с полидактилией должен быть осмотрен медицинским генетиком и педиатром.
Рентгенологическое обследование заключается в выполнении рентгенографии кисти или рентгенографии стопы и оценке анатомических соотношений костно-суставного аппарата. Для выявления и оценки состояния костных, хрящевых и мягкотканных структур показано МРТ кисти/стопы.
Дополнительное значение в обследовании имеют электрофизиологические методы диагностики (электромиография, реовазография), позволяющие выяснить состояние мышц и регионарного кровотока при полидактилии. Биомеханические исследования (стабилография, подография) направлены на определение статической нагрузки на конечности при полидактилии стопы.
Генетическая диагностика включает генеалогический анализ, установление типа наследования, прогнозирование риска рождения ребенка с полидактилией в данной семье. При полидактилии, ассоциированной с хромосомными и генными синдромами, особое значение приобретает пренатальная диагностика (акушерское УЗИ, амниоцентез или биопсия хориона с кариотипированием плода). При наличии у плода изолированной полидактилии беременность пролонгируют; в случае выявления тяжелой хромосомной патологии ставится вопрос об искусственном прерывании беременности.
Лечение полидактилии
Лечение полидактилии проводится только хирургическим путем. Если добавочный палец соединяется с основным только с помощью кожной мембраны, - его удаление проводится в первые месяцы жизни ребенка. Во всех остальных случаях целесообразно отложить оперативное вмешательство до возраста 1 года.
Варианты хирургической коррекции полидактилии в зависимости от типа деформации могут быть различны: удаление добавочного сегмента (пальца) без операции на основном пальце; удаление добавочного сегмента (пальца) с корригирующей остеотомией основного пальца; удаление добавочного сегмента (пальца) с выполнением кожной, сухожильной или костной пластики.
Реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде включают занятия ЛФК, физиотерапевтические процедуры (магнитотерапию, инфракрасное облучение), массаж.
Прогноз и профилактика полидактилии
Изолированная полидактилия в большинстве случаев благополучно излечивается хирургически. Наилучшие функциональные и косметические результаты достигаются при проведении операции в раннем возрасте. При полидактилии, ассоциированной с генными или хромосомными нарушениями, прогноз определяется тяжестью основного синдрома.
Профилактика полидактилии предполагает медико-генетическое консультирование пар, в семьях которых имеются наследуемые случаи полидактилии; тщательное планирование беременности и исключение любых возможных неблагоприятных влияний в первом триместре развития плода. Профилактика послеоперационных рецидивов и осложнений заключается в выборе оптимального метода хирургической коррекции, проведении полноценной реабилитации. После операции дети должны находиться на диспансерном наблюдении у детского ортопеда до завершения периода интенсивного роста кисти и стопы (14-15 лет).


Присоединяйся

Добавить комментарий

Оставить комментарий

Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив