Zetlex.net

Тема 6: Дегенеративные заболевания суставов и позвоночника.

Диспластический коксартроз

  1. Диспластический коксартроз, принципы лечения.
Диспластическийкоксартроз – это дегенеративно-дистрофическое заболевание, поражающее тазобедренный сустав, проявляющееся в форме разрушения суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины. Наиболее подвержены лица женского пола (80 % от всех случаев).
Главной причиной возникновения коксартроза является врожденное неполноценное развитие отдельных частей тазобедренного сустава.
Коксартроз имеет три степени развития:
1 степень - боль в области тазобедренного сустава, которая возникает после значительных физических нагрузок (например, после интенсивной пробежки или многокилометровой прогулки). Во время отдыха дискомфорт постепенно исчезает. Изменений мышечной силы, походки и амплитуды движений не наблюдается. Рентген - наличие краевых остеофитов с очагами деструкции, незначительное сужение суставной щели.
2 степень - боль в тазобедренном суставе носит более интенсивный характер, возникает даже при недолгой и медленной ходьбе или даже в состоянии покоя. Может иррадиировать в бедро и паховую область. Возникает хромота. Движения ноги ограниченны, отведение и ротация затруднены. Мышечная сила бедра снижается. Рентген - разрастание остеофитов на вертлужной впадине и головке бедра становится активнее. Суставная щель сужена до ¼ от первоначальной высоты. Иногда отмечается подвывих бедренной кости, который возникает в результате разрастания костных элементов у нижнего края вертлужной впадины.
3 степень - симптомы боли носят постоянный характер и возникают даже в ночное время. При ходьбе больной сильно хромает. Мышцы ягодиц, бедра и голени атрофируются. Происходит укорочение конечности. Если процесс двухсторонний, то пациент не может ходить. Рентген -выраженные деструктивные явления в тазобедренном суставе. Суставная щель исчезает, головка бедра и суставная впадина теряют свою форму и структуру.
Лечение диспластическогококсартроза должно быть комплексным и длительным. При первой и второй степени показана консервативная терапия, лечение третьей степени только хирургическое.
Консервативная терапия включает:
  • Прием хондропротекторов (для восстановления структуры хряща).
  • Прием НПВС
  • Прием спазмолитиков.
  • Внутрисуставные инъекции гормональных препаратов (только для 3-й стадии).
  • Физиотерапевтическое лечение.
  • Оздоровительная гимнастика.
  • Массаж.
  • Специальная диета.
Консервативное лечение направлено на улучшение микроциркуляции сустава, стимуляцию обменных процессов и регенерацию суставного хряща. Из медикаментозных препаратов применяются артепарон, румалон, контрикал, нестероидные противовоспалительные средства(индометацин, бруфен, реопирин, диклофенак).
При выраженном болевом синдроме показаны новокаиновые блокады (по Школьникову, подвздошно-поясничной мышцы), а также разгрузка заинтересованного сустава (трость, костыли, вытяжение, иммобилизация). Физиолечение включает в себя фонофорезгирокортизона, электрофорез лития, сульфидные, радоновые ванны, грязевые, парафиновые аппликации. В последние годы с успехом применяется лечение низкоинтенсивным лазерным светом как накожно (по рефлексогенным зонам), так и инвазивно (внутривенно, внутрисуставно, внутрикостно).
Оперативное лечение:
1) «Подвешивание» сустава по Фоссу. Долотом сбивают малый вертел с прикрепляющейся к нему подвздошно-поясничной мышцей и производят миотомию приводящих мышц бедра. Цель операции — снятие избыточного давления на головку и вертлужную впадину в результате мышечной контрактуры.
2) Фенестрация сухожильно-фасциального комплекса в области большого вертела с целью декомпрессии сустава в фасциально-сухожильной части. В области большого вертела иссекается трапециевидный участок, чем и достигается ослабление давления на него и, следовательно, на головку бедра.
3) Межвертельная остеотомия. Цель – оптимизация соотношений головки бедра и вертлужной впадины, выведение измененной части суставного хряща из-под нагрузки, а также сброс избыточного внутрикостного давления. Бывает варизирующая, вальгизирующая, флексионно-экстензионная, медиализирующая. Показана при 1-2 ст. коксартроза при удовлетворительном биомеханическом взаимоотношении в суставе. Создание многочисленных сосудистых коллатералей, уменьшение в/костного давления благоприятствует восстановлению трофики и уменьшению болей.
4) Артропластика показана в 3 ст. коксартроза при выраженной деформации суставных поверхностей. Моделируются суставные поверхности, удаляются костно-хрящевые разрастания, очаги некроза и кист, дефекты заполняются аутокостью или же пористыми керамическими имплантатами. Иногда производится криообработка жидким азотом суставных поверхностей.
5) Артродез – операция, направленная на замыкание суставных поверхностей. Противопоказана при двустороннем процессе. В настоящее время применяется редко.
6) Эндопротезирование - суставный конец кости бедра и вертлужная впадина заменяются металлическим имплантом, а головку бедренной кости сменяет эндопротез из другого особого материала. Определённые методы и материалы для операции хирург подбирает индивидуально, в зависимости от степени поражения тазобедренного сустава, возраста пациента и наличия у него других заболеваний. Скольжение в суставе производится при помощи специальной прокладки из полиэтилена.
  1. Остеохондроз позвоночника и принципы оказания первой помощи при острых болях.
Остеохондроз - тяжелая форма дегенеративного поражения позвоночника, в основе которой лежит дегенерация диска с последующим вовлечением в процесс тел смежных позвонков,а также изменения в межпозвонковыхсуставах и связочном аппарате. Возникая у лиц наиболее работоспособноговозраста, остеохондроз приводит кбольшим трудопотерям. Из общего количества больничных листов, выдаваемых неврологами, больше 70% приходится на разные клинические проявления остеохондроза. Около 10% больных становятся инвалидами.
Остеохондроз позвоночника - полиэтиологическое заболевание. Основные причины его развития и прогрессирования:
  • травмы (последствия переломов иповреждений связок);
  • микротравмы (сотрясения позвоночника, однотипные движения, длительное вынужденноеположение);
  • аномалии развития (незаращениедуги, люмбализация, сакрализация,тропизм суставных отростков и др.), вызывающие нестабильность позвоночника;
  • ревматоидное поражение (особенно при распространенном остеохондрозе);
  • аутоиммунные нарушения (появления аутоантител в межпозвонковыхдисках при коллагенозе);
  • сосудистые нарушения (изменениятрофики диска вследствие нарушениямикроциркуляции).
Патогенез: дегенерация межпозвонкового диска начинается с деполимеризации гликозаминогликанов в пульпозном ядре,происходит деструкция коллагена в
белково-полисахаридном комплексе, зависящая от повышенной активности катепсинов и самих хондроцитов,на которые большое влияние оказывают аутоиммунные процессы. Пролиферация хондроцитов сопровождается накоплением молочной кислоты,что усиливает проникновение гиалуронидазы и разрушение коллагена. Тотже процесс в области позвоночных идругих суставов нарушает метаболизмсиновиальной оболочки. В последнейуменьшается продукциясиновиальнойжидкости, нарушается питание хряща.Пульпозное ядро сначала разбухает,
затем высыхает, диск уплощается, ифиброзное кольцо начинает выпячиваться. В дистрофически измененныхколлагеновых волокнах фиброзногокольца появляются трещины и разрывы. Через эти трещины «просачивается» пульпозное ядро, котороеза пределами фиброзного кольца образует грыжи межпозвонкового диска. Через трещины в фиброзном кольце в зоне пульпозного ядра начинают прорастать сосуды, и в ядре начинается процесс фиброза и обызвествления, что в конечном итоге приводит к разболтанности позвоночно-двигательного сегмента. Таким образом, приостеохондрозе в позвоночно-двигательном сегменте возникает патологическая подвижность.
Заднее соскальзывание образуетсяиз-за разболтанности капсулы межпозвонкового сустава. Это взаимное смещение смежных позвонков c изменениемпоясничного лордоза является первым
признаком остеохондроза: 1-я стадия - рентгенологическая; 2-3-я стадии - уплощение диска, утолщение и неровность замыкательных пластинок, образование передних, горизонтально направленных остеофитов; 4-я стадия - появление задних остеофитов, ведущих к сужениюпозвоночного каналаи компрессии его содержимого. Напоясничном уровне сагиттальный диаметр позвоночного канала не должен быть меньше 1/2 сагиттального диаметра тела соответствующего позвонка.Выпячивание диска приводит к ещебольшему сдавлению корешков и дурального мешка в позвоночном канале. При выпадении диска его выпавшая часть часто уплотнена, обызвествлена, может порвать заднюю продольную связку. Измененная часть диска
при этом становится аутоантигеном.Уплощение диска становится причиной перегрузки дугоотростчатых суставов, что приводит к спондилоартрозу. В ответ на раздражение рецепторов в суставах наступает рефлекторное напряжение периартикулярныхмышц: контрактурноезамыкание,блокирование сустава, спондилопериартроз (дистрофический процесс вкапсуле сустава).Кроме собственно позвоночника,опорность, статику и биомеханику позвоночного сегмента определяют окружающие его мышцы. Мышечно-тоническое напряжение, возникающее вследствие патологической импульсациииз пораженного позвоночного сегмента, со временем становится стойким.В мышцах появляются болезненныезатвердения, узелки и плотные тяжи.
Развиваются дистрофические процессы в малокровоснабжаемых местах прикреплений сухожилий и других фиброзных тканей к костным выступам (так называемый нейроостеофиброз, являющийся также результатом мыщечно-тонического напряжения). У лиц с недостаточно симметричной иннервацией, обладающих сниженной ловкостью, несовершенным прогнозированием моторных ситуаций, легко наступает дискоординацияв работе мышц позвоночного сегмента и всего позвоночника. Это происходит при резком повороте, подъеметяжести, беременности, в послеродовом периоде и др. При неожиданнойнагрузке в позвоночном сегменте легко происходят сдвиг его элементов,выпячивание и выпадение диска. Вследствие патологической подвижности и постоянной травматизации тел смежных позвонков (отсутствие амортизации) развивается склероз замыкательных пластинок, предотвращающих повреждение костных балок. Возникающие костныеразрастания (остеофиты) компенсаторно увеличивают поверхность, а,следовательно, уменьшают нагрузку накаждый квадратный сантиметр. Какправило, остеофиты при остеохондрозе из-за постоянной незначительнойподвижности тел смежных позвонков
не соединяются между собой и к блоку не приводят. Дегенеративный процесс, начавшийся в диске, распространяется на тела смежных позвонков. Разрывы гиалиновой пластинкиспособствуют проникновению частидиска в губчатое вещество тела позвонка, образуя так называемые внутрителовые грыжи диска. Подвлиянием хронического раздражениявозникают разрастания костной ткани позвонка (остеофиты), которыепри остеохондрозе располагаются, как
правило, перпендикулярно оси позвоночника. Остеофиты состоят из компактной кости. Дегенерация диска припродолжающейся нагрузке неминуемоприводит к уменьшению высоты межпозвонкового пространства.
Первая помощь – внешняя иммобилизация пораженного отдела позвоночника. Для снятия болей выполняют новокаиновые блокады. Наиболее эффективна при шейном остеохондрозеновокаиновая блокада передней лестничноймышцы по Попелянскому (шею наклоняют в больную сторону, а голову – вздоровую; отводят кнугри грудино-ключично-сосцевидную мышцу и вводят понижнему краю передней лестничной мышцы на глубину 0,5-0,7 см 2 мл2 % раствора новокаина). При остеохондрозе грудного и поясничного отделов позвоночника хороший эффект
дает паравертебральная (введение 15 мл0,5 % раствора новокаина к поперечным отросткам позвонков, отступя 1-2 см от остистых отростков) и эпидуральная новокаиновые блокады. Эпидуральная блокада особенно эффективна при поясничном остеохондрозе, предусматривает введение новокаина в крестцовый канал и должнавыполняться опытным врачом, хорошо владеющим данной манипуляцией.Медикаментозное лечение включаетанальгетики,противовоспалительные(реопирин, ибупрофен, вольтарен, мовалис и др.), противоотечные (фуросемид), миорелаксирующие (сирдалуд),седативные (нозепам) препараты.Купированию боли способствуетфизиотерапевтическое лечение: УФО вэритемных дозах, электрофорез ново-
каина, ультразвук, диадинамическиетоки и др. Также применяют иглорефлексотерапию,
криотерапию рефлексогенных зон. Развивается метод электроаналгезии с использованием импульсных, синусоидальных токов малой величины (аппараты «Дельта- 101», «Миоритм» и др.).
  1. Понятие об эндопротезировании крупных суставов.
Эндопротезирование сустава - это операция по замене компонентов сустава имплантами, которые имеют анатомическую форму здорового сустава и позволяют выполнять весь объём движений. После подобных операций пациент забывает о болях в суставах и возвращается к активной жизни. Материалы, из которых изготовляют современные эндопротезы суставов, обладают высокой прочностью и хорошей приживаемостью в организме человека. Поэтому срок их службы составляет в среднем 15-20 лет, а во многих случаях больные пользуются ими до 30 лет. При износе эндопротеза его заменяют новым.
Металлические эндопротезы изготовляют из различных нержавеющих стальных сплавов. Они фиксируются к кости с помощью специального цемента, представляющего собой акриловую смолу и сплавы кобальта, хрома. Для изготовления скользящих компонентов эндопротезов, например, головки плечевой или бедренной кости, используют сплавы титана. А для изготовления поверхностей скольжения применяют сверхпрочный полиэтилен и алюмооксидную керамику.
Для изготовления протезов используются керамика, металл и особо прочные пластмассы. Эти материалы должны обладать хорошей износостойкостью, а также легко поддаваться обработке, для достижения хорошего сопряжения компонентов протеза.
Операция эндопротезирования применяется при различных заболеваниях и травмах суставного аппарата, которые привели к полной или практически полной потере двигательных функций. К таким болезням суставов относятся:
  • Дегенеративно-дистрофические заболевания (все виды остеоартрозов и артритов)
  • Болезнь Бехтерева
  • Асептический некроз головки бедренной кости
  • Внутрисуставные переломы
  • Ложные суставы
  • Дисплазия суставов
  • Перелом шейки бедра
Абсолютные противопоказания к операции:
- заболевания сердечно-сосудистой, бронхиально-легочной системы в стадии декомпенсации; 
- наличие очага гнойной инфекции (тонзиллиты, кариозные зубы, хронические гаймориты и отиты, гнойничковые заболевания кожи); 
- психические или нейромышечные расстройства; 
- активная или латентная инфекция в области сустава давностью менее 3-х месяцев; 
- незрелость скелета; 
- невозможность передвижения; 
- полиаллергия; 
- отсутствие костномозгового канала бедренной кости. 
- острые заболевания сосудов нижних конечностей (тромбофлебит, тромбоэмболия).
Относительные противопоказания:
- онкологические заболевания; 
- хронические соматические заболевания;
- печеночная недостаточность;
- гормональная остеопатия;
- ожирение 3 степени.
Операция эндопротезирования бывает полной (тотальной) или неполной (частичной). При частичном эндопротезировании производят замену только изношенных частей сустава, например, головки кости или суставной впадины. Поэтому такую операцию еще называют однополюсным эндопротезированием. В отличие от однополюсного протезирования, при тотальном протезировании производят замену всего сустава на эндопротез.
Перед операцией больному проводится тщательное обследование, во время которого определяются показания и противопоказания к проведению хирургического вмешательства, а также производят тщательный подбор необходимого протеза. Чаще всего операции по эндопротезированию суставов проходят без серьезных осложнений и позволяют практически во всех случаях добиться восстановления двигательной активности пациента, а также избавить его от многолетней боли.
В стандартных случаях имплантация искусственного сустава длиться 1-2 часа.В ходе операции разрушенный болезнью тазобедренный сустав безвозвратно удаляется из организма. После этого на его место устанавливается эндопротез. Хирург выполняет удаление головки и шейки бедренной кости, а на их место фиксируются детали эндопротеза (головка и бедренная ножка). Вертлужная впадина рассверливается, а на ее место вставляется искусственная впадина, которая закрепляется при помощи шурупов или цемента. После проверки функции конечности операционная рана ушивается послойно. Для удаления крови, которая может скапливаться в ране после операции, на боковой поверхности бедра устанавливается силиконовая трубка-дренаж.При поверхностном протезировании врач "обтачивает" поверхности костей, составляющих тазобедренный сустав, а затем одевает на них эндопротез по принципу, напоминающему "коронку" зубного врача.
Во время операции проводятся мероприятия по профилактике инфекционных осложнений, при необходимости восполнение кровопотери, дренирование раны с целью профилактики скопления крови. В послеоперационном периоде продолжается введение антибиотиков, обезболивающих средств, симптоматическое лечение. Между ногами укладывается валик, удерживающий оперированную конечность в правильном положении. Активизация в постели разрешается уже на 1е сутки после операции. Со второго дня можно присаживаться в постели, начинать статические упражнения для мышц конечности, выполнять дыхательную гимнастику. Ходьба с дозированной нагрузкой на оперированную конечность и дополнительной опорой (костыли, манеж ) возможна уже на 3 сутки. Швы снимают на 10- 12 сутки.
  1. Остеохондроз шейного отдела позвоночника, клиника и дифференциальная диагностика.
Все клинические проявления заболевания можно систематизировать синдромологически. Цервикальная дискалгия – первый симптом шейного остеохондроза. Боли в шее носят постоянный характер, интенсивны, начинаются в основном после сна и усиливаются при попытке повернуть голову. Иногда движения головой сопровождаются хрустом в области шеи. Объективно определяют вынужденное положение шейного от дела, резкое ограничение подвижности позвоночника, напряжение мышц шеи, болезненность при пальпации паравертебральных точек и перкуссии остистых отростков.
Синдром передней лестничной мышцы - в узком пространстве между передней и средней лестничной мышцами проходят шейные нервы, плечевое сплетение, подключичная артерия и вена, поэтому напряжение (контрактура) передней лестничной мышцы отражается на сосудисто-нервных образованиях. Для этого симптома, довольно частого при шейном остеохондрозе, характерны боли типа брахиалгии по внутренней поверхности плеча, предплечья, кисти до IV-V пальцев. Иногда боль иррадиирует в затылок, особенно при поворотах головы. Возможны похолодание конечностей, цианоз, онемение, отечность.
Синдром плечелопаточного периартрита - иррадиация болей в плечевойсустав, надплечье; характерно вынужденное положение шеи и верхней конечности; шея наклонена в сторону поражения, плечо приведено к туловищу и слегка согнуто. При длительном течении заболевания развивается сгибательно-приводящая контрактура плеча, нарушаются ротационные движения конечности. Часто это состояние трактуют как артроз или периартрит плечевого сустава. В сомнительных случаях рентгенография, КТ или МРТ шейного отдела позвоночника позволяют уточнить диагноз.
Синдром эпикондилита - иррадиацияболей (или их локализация) в области надмыщелков плеча, где определяется выраженная болезненность при пальпации. Часто имеются зоны гипестезии на плече, определяют напряжение мышц шеи, болезненность при пальпации паравертебральных точек в средне- и нижнешейном отделах позвоночника.
Синдром позвоночной артерии проявляется неврологическими нарушениями со стороны головного мозга. В патогенезе развития этого синдрома следует указать на сдавление позвоночной артерии в межпозвонковых отверстиях соединительнотканными или костными разрастаниями, как правило, на уровне С4- С5 и С5- C6. Недостаточность кровоснабжения в бассейне позвоночных артерий связана с резкими движениями в позвоночнике. Пациенты предъявляют жалобы на
головную боль, иррадиируюшую от затылка в теменно-височную область,головокружение, тошноту. Могут быть выражены кохлеовестибулярные расстройства. Для диагностики МРТ шейного отдела дополняют МРТ позвоночных артерий.
Висцеральный синдром представлен псевдокардиальными болями. В отличие от истинной стенокардии, при «шейной стенокардии» возникают боли в области надплечья и межлопаточной области с последующим перемещением боли в область сердца. Боли связаны с положением головы, руки, кашлем; они более продолжительны (до 2 ч), не снимаются нитроглицерином, но исчезают при вытяжении за шею. На ЭКГ изменения отсутствуют. Однако надо помнить, что возможно сочетание коронарной болезни с остеохондрозом, особенно в пожиломвозрасте. Симптом Шпурлинга и Сковилля - возникновение болей с иррадиациейв зону иннервации корешка при нагрузке на голову, наклоненную на плечо. Проба Бертши – вытяжение уменьшает интенсивность корешкового болевого синдрома и церебральных проявлений. Ортопедическое обследование больных с шейным остеохондрозом имеет ряд особенностей. При осмотре обращают внимание на положение шеи: определяется уплощение шейного лордоза, голова наклонена в больную сторону. При пальпации отмечают напряжение и болезненность мышц на стороне поражения (особенно грудино-ключично-сосцевидной), болезненность B паравертебральных точках и при нагрузке на остистые отростки позвонков.
Дифференциальная диагностика. Распознавание дегенеративного поражения шейного отдела позвоночника, особенно в ранней стадии, всегда затруднено, поскольку воспалительные процессы, опухоль и врожденные аномалии этого отдела могут иметь такую же клиническую картину. Наиболее часто заболевание приходится дифференцировать от болезни Бехтерева, для которой характерны постоянные боли, усиливающиеся в состоянии покоя, поражение крестцово- подвздошных и грудинно-реберных сочленений, признаки двустороннего сакроилеита на рентгенограмме, периодическое увеличение СОЭ. При остеохондрозе шейного отдела позвоночника боли возникают преимущественно при движении, физическом напряжении, имеют определенную локализацию.
Туберкулезный спондилит часто локализуется в шейном отделе позвоночника (40 % случаев туберкулезных поражений костей). Однако для него характерна строгая локализация патологического процесса на одном уровне. Быстро возникают обильный распад тканей, особенно межпозвонкового диска, и секвестрация, что приводит прежде всего к разрушению переднего отдела и тела позвонков принимают клювовидную форму. Высота межпозвонкового диска быстро уменьшается или он полностью исчезает. В ранней стадии процесса на рентгенограмме отмечаются изъеденность, клиновидный дефект верхнего и нижнего краев тел позвонков со стороны межпозвонковых дисков, отсутствуют склерозирующие и оссифицирующие изменения. На рентгенограмме в боковой проекции выявляется уменьшение высоты межпозвонкового диска, особенно спереди. В отличие от остеохондроза шейного отдела позвоночника изменены 1—2 позвонка. В результате развития клиновидной формы позвонков возникает гибус.
Также необходимо проведение дифференциальной диагностики с злокачественными опухолями позвонков и травматологической патологией.
  1. Особенности клинической картины остеохондроза грудного отдела позвоночника.
Болевой синдром - боль с самого начала локализуется в позвоночнике, возникает придлительной нагрузке, а также во время сна; после пробуждения боль проходит при непродолжительной ходьбе
(без приема анальгетиков). Весьма характерна так называемая межлопаточная симпаталгия, проявляющаяся тянущими и ноющими болями в области лопатки и межлопаточного пространства. Больные жалуются на ощущение «железных клещей», сдавливающих спину, чаще ночью. Это явление можно объяснить исчезновениемнапряжения мышц и связок в ночноевремя. Иррадиация болей по типу корешковых нарушений может проявляться в виде межреберной невралгии.Боли усиливаются при глубоком дыхании, длительном вынужденном положении. При перкуссии остистых отростков грудных позвонков отмечаютусиление болей.
Вазомоторные нарушения возникают вследствие длительного сосудистогоспазма на фоне болевой импульсации.Появляются зябкость дистальных отделов нижних конечностей, шелушение кожи, ломкость ногтей. У большинства больных отмечают снижениеосцилляторного индекса на стопах.
Висцеральный синдром - при локализации дегенеративного процесса в верхне- и среднегрудных отделах характерен псевдокардиальный синдром.Боли вызывают скованность груднойклетки, и больные как бы застывают,боясь пошевелиться; дыхание при болях поверхностное, отмечают иррадиацию болей под лопатку, в руку и нижнюю челюсть, страх. Другим вариантом висцерального синдрома при остеохондрозе является гастралгическийсиндром, при котором доминирующими жалобами являются боли в эпигастральной области.
Прямой связи усиления болей спогрешностью в диете и качествомпиши нет. Боли не связаны с сезонностью. Отмечают усиление болей послефизической работы и, как правило,во второй половине дня. После ночного отдыха боли стихают или полностью проходят. Поражение межпозвонковых дисков на уровне Th 6 -11 даетклинику болей в правом подреберье.Боли имеют разные интенсивность ихарактер: острые и тупые, приступообразные и постоянные, ноющие. B момент приступа больных доставляют в стационары с разными диагнозами: острым калькулезным холециститом, опущением почки, панкреатитом, колитом, мочекаменной болезнью и др. Особенностью диагностики висцеральных синдромов грудного остеохондроза является настоятельная необходимость в исключении патологии органов брюшной полости.
  1. Особенности клинической картины остеохондроза поясничного отдела позвоночника.
Наиболее часто дегенеративный процесс наблюдается в нижнепоясничных сегментах. Клиника поясничного остеохондроза в основном обусловлена поражением дисков (грыжи,нестабильность и др.) и в меньшей мереналичием остеофитов. В развитии заболевания более отчетливо прослеживается травматический фактор.
Болевой синдром – в зависимости отстадии остеохондроза боли могут локализоваться в пояснично-крестцовомотделе позвоночника - люмбалгия.При ирритации корешка боль иррадиирует в ногу - люмбоишиалгия. Больможет локализоваться только в ноге - ишиалгия.
При явлениях нестабильности позвоночника беспокоит ощущение дискомфорта в нем, возникает необходимость частой смены положения туловища. Пояснично-крестцовые болиносят разный характер, наиболее часто локализуются в ягодичной области и по задней поверхности ноги,
усиливаются при кашле, неловких ирезких движениях. В период обострения положение больных вынужденное: лежа на спине или богу с согнутыми коленями, на четвереньках сподушкой под животом. При осмотреотмечают сглаженность или полноеотсутствие поясничного лордоза. В вертикальном положении больного обнаруживают сколиоз, обусловленный рефлекторной реакциейорганизма, направленной на уменьшение боли. При пальпации определяют повышение тонуса паравертебральных мышц в виде ригидного, болезненного плотного валика. Болевые
точки выявляют при пальпации и перкуссии остистых отростков. Ограничение подвижности позвоночника зависит от степени ирритации нервных корешков.
Анталгическая поза– вынужденное положение позвоночника - сопровождается переносом тяжести на здоровую ногу. Туловище наклонено вперед и в сторону. Походка больного скована, чрезвычайно осторожна, он делает короткие шаги, прихрамывая набольную ногу. Больные часто пользуются палкой, костылями, не могутдолго сидеть и вынуждены либо опираться о сидение руками («симптомтреноги»), либо принимать горизонтальное положение.
Весьма характерны гипестезия (снижение болевой и тактильной чувствительности) и гиперестезия (ощущениепокалывания, «ползания мурашек»),зоны которых располагаются в видеполос, захватывающих ягодичную область и проходящих по бедру, голени,стопе.
Симптомы натяжения резко положительны. Наиболее постоянен симптом Ласега - появление боли приподнимании полностью разогнутойноги и исчезновение боли при сгибании ноги в колене. Перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтерева) заключается в возникновении болей настороне поражения при подъеме здоровой ноги.
Атрофию и парезы мышц наблюдают довольно часто, несколько режеотмечают нарушение рефлексов.
Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков часто сопровождаютсярядом вегетативных расстройств (снижением осцилляторного индекса, цианозом, нарушением потоотделения,
сухостью и шелушением кожи). Приклинической картине компрессии корешков конского хвоста отмечают неврологическую дисфункцию мочевогопузыря, при поражении верхних поясничных позвонков возможны холецистопатия и дисфункция толстой кишки.
  1. Спондилолистез. Клинико-рентгенологическая картина, лечение.
Спондилолистез – состояние, при котором происходит сползание (соскальзывание) одного позвонка по отношению к другому, вперед (антеролистез) или назад (ретролистез). Спондилолистез может привести к деформации позвоночника, а также к сужению позвоночного канала, или к компрессии корешков в области их выхода.
Основные симптомы:
  • Самопроизвольная боль в спине и ногах, усиливающаяся при разгибании поясницы, хождении и сидении. Болезненность при пальпации остистых отростков поясничных позвонков.
  • Симптом порога – выстояние (выпячивание) остистого отростка, образование углубления под ним и образование кифоза в вышерасположенных отделах.
  • Увеличение искривления позвоночника в результате напряжения мышечных структур.
  • Укорочение туловища – его оседание и углубление в таз. Удлинение нижних и верхних конечностей.
  • Характерные складки в поясничной области, переходящие на переднюю брюшную стенку.
  • Выпячивание живота и грудной клетки вперед.
  • Горизонтальное положение крестца.
  • Специфическая походка, во время которой, больной сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах и устанавливает стопы по одной прямой линии.
  • Ограничение движений в позвоночнике.
  • При тяжелой степени заболевания в патологический процесс вовлекаются нервные корешки, седалищный нерв и структуры спинного мозга. Отсюда появляется тяжесть в ногах, нарушение чувствительности и работы вегетативной нервной системы, ослабление ахиллового и анального рефлексов, произвольных движений мышц нижних конечностей, гипотрофия.
В зависимости от причин развития, спондилолистез классифицируется на шесть типов:
  • Патологическая форма - развивается в случае разрушения части позвонка воспалительным или опухолевым процессом и сопровождается вовлечением в патологический процесс дужки позвонка и суставного отростка.
  • Диспластический (врожденный, аномальный) листез - Обусловлен пороком развития в теле позвонка, из-за которого последний и смещается. При этом уже в детстве происходит смещение кпереди, которое с возрастом прогрессирует и может достигать более 75 процентов.
  • Истмическийспондилолистез позвонка - встречается в случае, если тело вышележащего позвонка соскальзывает вперед с другого – нижележащего тела. Причиной такого дефекта чаще всего является травма. Данным типом болезни страдают игроки в регби, гимнасты и другие спортсмены, регулярно выполняющие упражнения на растяжение позвоночного столба.
  • Дегенеративная (ложная) форма - еще ее называют псевдоспондилолистезом, так как при ней не выявляется никаких серьезных нарушений. Речь идет о возрастной дегенерации суставов, вызванных артритом.
  • Постхирургический- это отдельный подвид болезней позвоночника. Образуется такой дефект после хирургических операций на позвоночнике, например, после удаления фасеточного комплекса или задних опорных структур.
  • Травматическая форма - развивается вследствие повреждений костных структур — при повреждении связочного аппарата и переломах отростков и тела позвонка.
Также различают стабильныйлистез, когда изменение положение тела (наклоны и повороты) не сказывается на смещении позвонков, и нестабильный, когда позвонки смещаются в зависимости от занимаемой человеком позы.
Рентгенологически (по степени смещения позвонка) выделяют:
  • Первая степень – смещение, по отношению к нижерасположенному позвонку составляет 25%. Здесь изменения незначительные: наклон таза нормальный, крестец немного отклонен от положенного уровня. Данный этап очень важен, так как именно на нем лечение будет максимально эффективным.
  • Вторая степень – смещение, по отношению к нижерасположенному позвонку, не превышает 50%.
  • Третья степень – смещение позвонка до 75%.
  • Четвертая степень – позвонок смещен на 75-100%.
  • Пятая степень – тело позвонка по отношению к нижележащему смещено полностью (спондилоптоз).
Консервативная терапия: основной задачей при консервативном лечении пациентов со спондилолистезом является избавление от избыточного веса и укрепление мышечного корсета с помощью специальных упражнений. В случае появления болевого синдрома показаны покой, нестероидные противовоспалительные препараты, противоотечная терапия, однако, без укрепления мышечного корсета редко удается добиться удовлетворительного эффекта.
Показанием кхирургическомулечению является неэффективность терапевтического лечения, а также прогрессирующее нарастание "сползания" позвонка.
Хирургическое лечение: основной задачей хирургического лечения спондилолистеза является стабилизация пораженного сегмента позвоночника (спондилодез), с целью предотвращения дальнейшего смещения позвонка и появления неврологического дефицита, корешковой симптоматики. Если к моменту операции есть признаки сдавления нервных структур, необходимо так же осуществление ревизии позвоночного канала для их декомпрессии. Восстановление полного анатомического соответствия между сползшим и нижележащим позвонками не является обязательным, так как может повлечь за собой травму спинного мозга и его корешков.   
  1. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Этиопатогенез, классификация, диагностика, лечение.
Болезнь Бехтерева– хроническоесистемное воспалительное заболевание суставов. Преимущественно поражаются суставы позвоночника и крестцово-подвздошные с ограничением
подвижности за счет анкилозированиядугоотростчатых суставов, формирования синдесмофитов и кальцификацииспинальных связок. В процесс могутвовлекаться и суставы конечностей. Заболеванию, относящемуся к группесеронегативных спондилоартритов,подвержены, главным образом, мужчины в возрасте 15-30 лет.
Этиопатогенез: полной ясности в вопросе этиологии нет.Имеется явная наследственная пред-
расположенность. Наследуемый антиген гистосовместимости HLA-BZ7встречается у 85-95% больных итолько у 7-8 % людей в популяции.Таким образом, у носителей этого антигена вероятность развития болезниБехтерева примерно в 100 раз выше.Определенную роль в развитии заболевания играют инфекционные факторы. В патогенезе болезни Бехтерева ведущим звеном считают нарушения в системе клеточного иммунитета.Антигены гистосовместимости взаимодействуют с пептидами разных микроорганизмов, что приводит к изменению иммунного ответа и способствует развитию заболевания.Первые изменения обнаруживают в крестцово-подвздошных, межпозвонковых и реберно-позвонковых суставах, в которых развивается хронический синовит. Затем происходитдеструкция хряща и кости, а в дальнейшем наступает анкилозированиесуставов. Одновременно развиваютсявоспалительные и оссифицирующие
процессы в связочном аппарате. Межпозвонковые диски претерпевают дегенеративные процессы с последующей метаплазией и окостенением фиброзного кольца. Разрастаются костные «мостики» между позвонками (синдесмофиты). В области переднего края тел позвонков развиваетсяспондилит, изменяется формапозвонков («квадратные позвонки»).В периферических суставах развиваются процессы хронического воспаления. В дальнейшем возможно развитие анкилоза.
Клиника:заболеваниеобычно развивается постепенно какпервично хронический полиартрит.
Чаще вначале пациенты предъявляютжалобы на боли в области крестца и поясничного отдела позвоночника,иррадиирующие в ягодичную областьи заднюю поверхность бедра. Боли отмечаются в состоянии покоя, усиливаются под утро. Характерно появление чувства скованности в пояснице, которое также усиливается в утренние часы и уменьшается при движении. Нарушается общее состояниебольного: беспокоят слабость, снижение аппетита, потеря веса.
Реже начало бывает острым илиподострым. В этом случае возникаетприступ острых болей B области позвоночника и крестца, резко усиливающихся при сгибании и разгибаниитуловища, иррадиирующих в ягодицыи бедра. Все эти симптомы обычноразвиваются на фонесубфебрильнойтемпературы, но температура можетбыть и фебрильной.
При осмотре определяется напряжение мышц спины. Пальпация крестцово-подвздошных сочленений и дугоотросчатых суставов в поясничномотделе болезненна. При боковой сближающей нагрузке на крылья подвздошных костей возникает боль в крестцово-подвздошных сочленениях.Постепенно нарастает атрофия мышц.Возникшее вначале ощущение скованности в спине сменяется ограничением, а в фазе анкилозирования - полным отсутствием движений в суставахпозвоночника.Начавшись в нижних отделах позвоночника, заболевание постепенно «поднимается» вверх. В процесс вовлекаются грудной, шейный отделы и реберно-позвоночные суставы. Возможнопоявление опоясывающих болей. Экскурсия грудной клетки уменьшается.Доминирует брюшной тип дыхания.После наступления анкилоза боль впозвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях проходит. Отмечается резкое нарушение осанки. Развивается дугообразный кифоз в грудопоясничном отделе позвоночника и компенсаторный гиперлордоз в шейномотделе (в редких случаях кифоз распространяется и на шейный отдел).
Ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Возникает характерная деформация - поза «просителя». При более благоприятномварианте анкилозирования и нарушения осанки физиологические изгибысглажены, спина прямая («доскообразная»), компенсаторных контрактур всуставах ног нет.В тех случаях, когда поражение ограничивается крестцово-подвздошными
суставами и позвоночником, говорят о центральной форме заболевания. При периферической
ф о р м е в процесс вовлекаются, кроме позвоночника, плечевые и (или)тазобедренные суставы, B которых появляются боль, контрактуры. Чаще поражаются тазобедренные суставы.Здесь первыми нарушаются ротационные движения. По мере развития процесса объем движений уменьшается до
качательныхв фазе преданкилоза илиполностью отсутствует в фазе анкилоза.Бедра фиксированы в положении приведения. При двустороннем пораженииколени трутся одно о другое. Больной
передвигается за счет движений голеней - симптом «спутанных» ног. Наиболее тяжелыенарушения возникаютпри одновременном поражении тазобедренных и коленных суставов. При
этом иногда больные не могут не только нормально ходить, но и самостоятельно встать. Они передвигаются только на костылях, выбрасывая вперед тазс нижними конечностями - симптом
«языка колокола».
При болезни Бехтерева обычно отмечают полиорганную патологию с поражением разных органов и систем (ирит, увеит, эписклерит, амилоидоз почек с последующей почечной недостаточностью и уремией, аортит, аортальные и митральные пороки, частые респираторные инфекции)
Диагностические критерии
  • боль в поясничной области, не проходящая в покое, уменьшающаяся при движении и длящаяся более трех месяцев;
  • ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях;
  • ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки относительно нормальных величинсообразно возрастуи полу;
  • двусторонний сакроилеитII- III стадии.
Диагноз считают достоверным, еслиу больного имеется последний признак в сочетании с любым
предыдущим.
Из лабораторных данных наиболее значимыускоренная СОЭ (до 50-60 мм/ч),повышение CRP, сывороточного IgA. У части больных отмечают железодефицитную анемию.
Самым ранним признаком являетсядвусторонний сакроилеит. Выделяюттри рентгенологические стадии сакроилеита (Kellgren):
1 стадия - расширение суставнойщели крестцово-подвздошных сочленений вследствиеостеопороза и очаговый подхрящевой остеосклероз по ходу суставной щели;
2 стадия - сужение суставнойщели, ее узурация;
3 стадия - полный костный анкилоз крестцово-подвздошных суставов.
Позже появляются изменения позвонков: исчезает «талия» позвонкасимптом «квадратизации», происходитоссификация наружных слоев межпозвонковых дисков, образуются синдесмофиты (костные мостики между позвонками), которые постепенно распространяются по всему позвоночному столбу, соединяя выше- и нижележащие позвонки. На прямой рентгенограмме позвоночник приобретаетхарактерный вид «бамбуковой палки». В фазу анкилозирования на прямых рентгенограммах поясничного отдела определяют симптом «трамвайных путей» - три вертикальныетени, образованные сросшимися дугоотросчатыми суставами и проходящей между ними тенью остистых отростков с обызвествленными межостистыми связками. Отмечают также рентгенологическиепризнаки деструкции костной ткани,периостита, остеосклероза в области
седалишных бугров и крыльев подвздошных костей. По мере прогрессирования заболевания развивается диффузный остеопороз.
В первую очередь следует проводитьдифференциальный диагноз с другими серонегативными спондилоартритами: псориатическим артритом, синдромом Рейтера, поражением опорно-двигательного аппарата при болезниКрона, неспецифическим язвеннымколитом и др. Все перечисленные заболевания, в отличие от болезни Бехтерева, характеризуются только какими-то отдельными рентгенологическими симптомами спондилоартрита
Лечение болезни Бехтерева должнопроводиться комплексно и включатьмедикаментозную терапию, лечебнуюфизкультуру, массаж, санаторно-курортное лечение и ортопедическую
коррекцию.
Медикаментозная терапия.Основная группа лекарственных препаратов, применяемых при леченииболезни Бехтерева –НПВС (бутадион) Также применяют сульфасалазин. При торпидном течении болезниБехтерева используют пульс-терапию: в течение 3 дней подряд внутривеннокапельно вводят один из глюкокортикостероидов (метилпреднизолон)доза 750- 1000 мг. При тяжелом течении заболевания могут применятьсяиммунодепрессанты: азатиоприн (50-
100 мг/сут), хлорбутин (5- 10 мг/сут). Лечение системных проявлений.
Профилактика анкилозов в порочном положении: больные должны спатьна кровати со щитом и валиком подшею. Ежедневно проводят занятия лечебной гимнастикой по специальнойметодике. Рекомендуют массаж, лечебное плавание, бальнеотерапию, грязелечение и другиефизиопроцедуры.
Хирургическое лечение необходимо при анкилозировании позвоночника в положениикифозированияи при анкилозе крупных суставов. При резко выраженном кифозировании грудопоясничного отдела позвоночника с тяжелым нарушением статики выполняют корригирующую вертебротомию - клиновидное пересечение позвоночника обычно на уровне II–IIIпоясничных позвонков иззаднего доступа. В положении на животе мобилизуют и частично иссекают задние структуры позвоночника. Из тел II иIIIпоясничныхпозвонков и расположенного междуними межпозвонкового диска иссекают клин, основание которого обращено кзади. Постепенным разгибаниемкорригируют деформацию туловища.При этом образуется угловой лордозна уровне вертебротомии. Достигнутоеположение стабилизируют задней фиксацией позвоночника.
При анкилозировании крупных суставов выполняют их тотальное эндопротезирование.
Пациенты с болезнью Бехтеревадолжны находиться на постоянномдиспансерном наблюдении для своевременной коррекции лечения.
  1. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов. Классификация, этиология, патогенез.
К дегенеративно-дистрофическим заболеваниям относятся:
  • деформирующий остеоартроз (первичный);
  • деформирующий остеоартроз (вторичный) на почве травм, артритов или врожденных аномалий;
  • дегенеративно-дистрофические изменения с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей;
  • межпозвонковый остеохондроз;
  • деформирующий спондилоз, спондилоартроз;
  • остеохондропатии (болезнь Пертеса, Осгуд-Шлаттера, Кинбека, Кенига, Келера I, II).
Термин «остеоартороз»объединяет группу заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими исходами, при которых в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную оболочку и периартикулярные мышцы.
Этиология. Остеоартроз является результатом действия механических и биологических факторов, которые нарушают процессы образования клеток суставного хряща и субхондральной кости. Он может быть инициирован многими факторами, включая генетические, эволюционные, метаболические и травматические.Остеоартроз бывает первичным и вторичным.
Если причина развития заболевания не установлена, то такой артроз принято называть первичным, или идиопатическим. Вторичный остеоартроз имеет явную причину: он развивается после травм, при нарушениях метаболизма, эндокринных заболеваниях, как исход воспалительного, дегенеративно-некротического процесса.
Заболеваемость остеоартрозом резко увеличивается с возрастом, достигая трети населения в пожилом и старческом возрасте. Среди больных остеоартрозом в молодом возрасте преобладают мужчины, а в пожилом – женщины.
Патогенез.В основе этого заболевания лежит нарушение функции и структуры хряща сустава. Суставной хрящ — высокоспециализированная ткань, состоящая из матрикса и погруженных в него хондроцитов. Матрикс содержит две главные макромолекулы, гликозамины (протеогликаны) и коллаген. Высокая концентрация протеогликанов в хряще держит коллагеновую сеть под напряжением, способствуя таким образом равномерному распределению нагрузки, которая воздействует на хрящ, и обеспечивая восстановление формы после прекращения действия нагрузки. При потере даже небольшого количества гликозаминов сопротивление матрикса хряща к воздействию физической нагрузки уменьшается, и поверхность хряща становится чувствительной к повреждению. На самых ранних стадиях артроза хрящ становится толще, чем в норме, но при прогрессировании — истончается. Хрящ становится мягким и рыхлым, на нем появляются глубокие язвы, обычно только в наиболее нагружаемой части сустава.
  1. Клинико-рентгенологическая диагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов. Особенности ранней диагностики заболеваний тазобедренного и коленного суставов.
Основные клинические симптомы ОА — боли и деформация суставов, приводящие к нарушению их функции. Боли возникают при нагрузке на больной сустав, при ходьбе, уменьшаются в покое. Характерны вечерние и ночные боли после дневной нагрузки. Иногда боли в суставах усиливаются под влиянием метеорологических факторов (низкой температуры, высокой влажности и атмосферного давления и др.), вызывающих увеличение давления в полости сустава. Скованность при ОА длится до 30 минут в отличие от ревматоидного артрита (более часа).
По течению ОА подразделяют на медленно и быстропрогрессирующий. ОА может сопровождаться на определенных этапах реактивным синовитом. Клиническое течение ОА характеризуется волнообразностью, когда короткие периоды обострения сменяются спонтанной ремиссией.
Клинические критерии: (Беневоленская Л.И.и др. 1993)
  1. Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи;
  2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое;
  3. Деформация сустава за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).
Рентгенологическое исследование играет важную роль в распознавании этиологических факторов при вторичных остеоартритах. Так, при посттравматических остеоартрозе оно дает возможность обнаружить костные деформации после внутрисуставных переломов, установить характерные признаки диспластических артрозов, особенно в тазобедренном суставе, на рентгенограммах можно выявить краевые дефекты суставных поверхностей, остеопороз и атрофию костей при постартритических артрозах. С помощью рентгенографии можно установить связь между отдаленными от суставов деформациями костей диспластической, посттравматической или иной природы. Например, угловое искривление оси длинной трубчатой кости), сопровождающимися изменениями условий нагрузки на суставы, и вторичным (статическим) остеоартрозом. Рентгенологическое исследование дает возможность выявить такие причины артроза, как внутрисуставное тело при хондроматозе сустава
Рентгенологическая классификация остеоартроза по стадиям развития (Косинская):
  • I стадия- краевые костные разрастания при незначительном сужении суставной щели.
  • II стадия -суставная щель сужена более отчетливо, возникает субхондральный остеосклероз.
  • III стадии - резкое сужение суставной щели сопровождается уплощением суставных поверхностей и развитием кистовидных образований.
Стадии остеоартроза по Kellgren и Lawrence:
  • 0 – отсутствие рентгенологических признаков
  • I- кистовидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральных отделах, появление маленьких краевых остеофитов
  • II-симптомы первой стадии + более выраженный остеосклероз, сужение суставной щели
  • III-выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели
  • IV-грубые массивные остеофиты, суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены
Рентгенологические критерии:
  1. Сужение суставной щели;
  2. Остеосклероз;
  3. Остеофитоз.
Рентгенологическая семиотика остеоартроза складывается из признаков, отражающих дистрофические изменения в суставных хрящах (сужение суставной щели) и в костной ткани (уплощение и деформация суставных поверхностей, кистевидные образования), нестабильность суставов (подвывихи, искривления оси конечностей), реактивные компенсаторно-приспособительные процессы (краевые костные разрастания, субхондральный остеосклероз).
Ранним рентгенологическим симптомом являются краевые костные разрастания — остеофиты — следствие активной пролиферации периферических отделов суставного хряща. Они проявляются вначале заострением краев суставных поверхностей, а затем, нарастая, образуют массивные костные шипы и губы. Краевые остеофиты, как правило, раньше обнаруживаются со стороны суставных впадин. Результатом поражения суставных хрящей являются очаговые дистрофические и некротические процессы в субхондральной губчатой кости, соответствующие локальным пикам механических напряжений. В результате этих процессов формируются кистовидные образования. Последние наиболее характерны для коксартроза, при котором они часто множественны и достигают больших размеров. положение (эрозивный артроз).
  1. Консервативное лечение остеоартроза крупных суставов.
Характер лечения зависит от локализации остео­артроза, его тяжести, общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний. Консервативное лечение включает разгрузку сустава, медикаментозную терапию, лечебную физ­культуру, физиотерапевтическое и ор­топедическое лечение. Основным суб­стратом для патогенетического воздействия является суставной хрящ, все манипуляции, процедуры, медика­ментозная терапия прямо или косвенно направлены на его защиту, улуч­шение трофики, предотвращение дальнейшей деструкции. При этом сле­дует помнить, что уже разрушенный суставной хрящ восстановить не удается, в лучшем случае возможно лишь его замещение рубцовой тканью или трансплантатами.
Разгрузка сустава — одна из первых задач, которую следует решить при лечении остеоартроза. Помимо тракционной терапии, разгрузку до­стигают устранением патологическо­го напряжения (спазма) мышц, ко­торое приводит не только к контрак­турам, но и к возрастанию нагрузки на суставные поверхности, ухудшению микроциркуляции. Другие цели, которые должно преследовать лечение ос­теоартроза (уменьшение болей, лик­видация вторичного синовита, увели­чение объема движений, улучшение условий трения в суставе, задержка прогрессирования дегенерации), пере­кликаются с первой. Все эти задачи ре­шаются комплексно.
Тракционная терапия занимает важ­ное место в комплексном лечении ос­теоартрозов тазобедренного и колен­ного суставов. Вытяжение проводят на стандартной шине за манжету, наложенную на бедро при коксартрозе или на голень при гонартрозе. Груз, экс­ позицию и количество ежедневных повторов процедуры постепенно уве­личивают, доводят до максимума, а затем постепенно снижают. Стандарт­ная схема тракционной терапии рас­ считана на 28 дней. Между курсами желательна ежедневная раз­грузка сустава перед сном грузом 2— 4 кг в течение 30—60 мин. Иногда раз­грузка сустава может быть достигнута с помощью ортопедического аппарата.
При поражении суставов нижних конечностей необходимо уменьшить вертикальную нагрузку на сустав. Для этого следует стремиться к снижению избыточной массы тела. Ходьба не долж­на быть форсированной или длитель­ной и не приводить к усилению болей. Нежелательно длительное пребывание в вынужденном положении стоя. Ста­тическая нагрузка должна чередоваться с отдыхом и движениями в положе­нии разгрузки (сидя или лежа). Прыжки, приседания и бег следует исключить или значительно ограничить в зависимости от стадии заболевания и двигательных пристрастий пациента. Больным запрещают ношение тяже­сти. В период обострений рекоменду­ют пользоваться тростью или косты­лями. При одностороннем поражении и резком болевом синдроме разгрузки при ходьбе с исчезновением болей до­стигают иногда, если больной пользу­ется двумя костылями при увеличении каблука на здоровой ноге на 2 —3 см. Анальгетическая терапия помогает не только облегчить страдания пациента, но и снизить болевую контрактуру околосуставных мышц, тем самым уменьшив их «сдавливающее» воздействие на суставные поверхности. Таким образом, обезболивание мож­но расценивать не только как симптоматическую, но и как патогенети­ческую терапию, позволяющую умень­шить нагрузку на сустав.
Медикаментозная терапия. Для подавления воспалительных изме­нений и болевого синдрома назначают ацетилсалициловую кислоту (1 — 3 г в сутки), амидопирин (0,25 г 3 раза в сутки), бутадион (0,15 г 2—4 раза в сут­ки) или их сочетание в дозе по 0,125 г, реопирин, парацетамол (до 4 г в сут­ки). Внутрисуставное введение кортикостероидов (гидрокортизон, дипроспан, кенолог) приводит к быстрому обезболивающему эффекту за счет по­давления воспалительных изменений. Однако нарушая обмен сульфополисахаридов, кортикостероиды отрица­тельно влияют на течение остеоарт­роза, существенно ускоряя процесс дегенерации хрящевой ткани и усу­губляяхондромаляцию, поэтому внут­рисуставное введение этих препара­тов следует назначать с крайней осто­рожностью, при тяжелых формах ос­теоартроза на фоне вторичного синовита. Для улучшения обменных процес­сов назначают биостимуляторы, алоэ, АТФ и др.
Хондропротекторыполучили широкое распространение. Их применяют для ба­зисной терапии при начальных стади­ях остеоартроза, а также после артроскопических санирующих операций.
Хондроитинсульфат участвует в построении основного ве­щества хрящевой и костной ткани и обладает хондростимулирующим, ре­генерирующим, противовоспалитель­ным действием.
Протекторы синовиальной жидко­сти. Эта группа препаратов преследу­ет цель восстановления вязкости си­новиальной жидкости, компенсируя утраченный в ней гиалурон. Они не только вы­полняют роль смазки и защищают бо­левые рецепторы, но и блокируют медиаторы воспаления. Наиболее доступен из этой группы поливинилпиралидон. Для предупреждениявозмож­ной реакции на введение в виде сино­вита в первые двое суток к раствору добавляют 25 — 40 мг гидрокортизона или кеналога. Эффект в виде снижения болей и регресса синовита может сохраняться до 5 мес. Более эффективно внутрисуставное введение синвиска. Синвискпред­ назначен для временного замещения и восполнения синовиальной жидкости. Терапевтический эффект препарата связан с восстановлением вязкости си­новиальной среды, благодаря чему улучшается физиологический и реоло­гический статус тканей пораженного сустава. В результате снижаются боли и улучшается функция пораженного су­става. Синвиск защищает суставной хрящ от механических повреждений и медиаторов воспаления. Курс лечения включает 3 внутрисуставных введения по 2 мл (1 шприц) с недельными ин­тервалами. Эффект сохраняется в сред­нем 8,5 мес. Системного воздействия препарат не оказывает. Аналогичное действие оказывают препараты остенил, ферматрон. Курс лечения со­ставляет 3 — 5 инъекций 1 в неделю. Для снижения внутрикостного дав­ления назначают никошпан, ношпу, бутадион. Это помогает снять тупые ночные боли, характерные для повы­шения внутрикостного давления.
Лечебная физкультура. При резко выраженном болевом синдроме может быть использована иммобили­зация конечности гипсовой повязкой на короткий срок (до 2 нед). Однако основой лечения должна быть не им­ мобилизация конечности, а постепен­но возрастающие движения в суставе, сочетающиеся с осевой разгрузкой. Хороший эффект дают занятия ЛФК в бассейне, лечебное плавание. Наря­ду с этим проводят занятия лечебной гимнастикой по специальным комплексам в зависимости от пораженного сустава, массаж регионарных мышц, механотерапию. При определении адекватного двигательного режима для пациента с остеоартрозом в основу должен быть положен принцип: дви­жение в положении разгрузки полезно суставу, повышенная для конкрет­ного сустава нагрузка вредна. Перед любой нагрузкой сустав должен быть подготовлен движением. Утро пациен­та должно начинаться с занятий ле­чебной гимнастикой, повторяющейся в течение дня.
Физиотерапевтическое лечение включает УВЧ-, магнито-, парафино-, индукто- и рентгенотерапию, грязелечение, родоновые и се­роводородные ванны и др. Обычно в I, а иногда и во II ста­дии заболевания с помощью консер­вативного лечения удается добиться длительной ремиссии. Если, несмотря на повторное консервативное лечение, процесс прогрессирует, усиливаются боли и нарастают деформация и рас­стройство функции, показано хирур­гическое вмешательство.
  1. Факторы риска развития остеоартроза.
  2. возраст;
  3. избыточная масса тела;
  4. нарушение эндокринного баланса организма, в том числе снижение секреции эстрогенов (постменопаузальный период);
  5. метаболические нарушения в организме;
  6. дефицит в организме микроэлементов;
  7. нарушение развития (дисплазия) и приобретенные заболевания костей и суставов;
  8. нейродистрофические проявления патологического процесса в пояснично-крестцовом (синдром пояснично-подвздошной мышцы), или в шейном отделе позвоночника (плече-лопаточный периартрит);
  9. воспалительный процесс в суставе.
  10. переохлаждение;
  11. нарушение экологического равновесия;
  12. действие химических токсинов;
  13. травма сустава, повторяющиеся микротравмы;
  14. операции на суставах (например, менискэктомия);
  15. род занятий и физическая активность на работе.
  16. Виды суставов. Суставной хрящ и его функция.
Сустав представляет собой прерывное, полостное, подвижное соединение, или сочленение.
В каждом суставе различают суставные поверхности сочленяющихся костей, суставную капсулу, окружающую в форме муфты сочленяющиеся концы костей, и суставную полость, находящуюся внутри капсулы между костями.
По числу суставных поверхностей различают:
  • Простой сустав, имеющий только 2 суставные поверхности, например, межфаланговые суставы.
  • Сложный сустав, имеющий более двух сочленовных поверхностей, например, локтевой сустав. Сложный сустав состоит из нескольких простых сочленений, в которых движения могут совершаться отдельно. Наличие в сложном суставе нескольких сочленений обусловливает общность их связок.
  • Комплексный сустав, содержащий внутрисуставной хрящ, который разделяет сустав на две камеры (двухкамерный сустав). Деление на камеры происходит или полностью, если внутрисуставной хрящ имеет форму диска (например, в височно-нижнечелюстном суставе), или не полностью, если хрящ приобретает форму полулунного мениска (например, в коленном суставе).
  • Комбинированный сустав представляет комбинацию нескольких изолированных друг от друга суставов, расположенных отдельно друг от друга, но функционирующих вместе. Таковы, например, оба височно-нижнечелюстных сустава, проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы и др. Так как комбинированный сустав представляет функциональное сочетание двух или более анатомически отдельных сочленений, то этим он отличается от сложного и комплексного суставов, каждый из которых, будучи анатомически единым, слагается из функционально различных соединений.
По форме и количеству осей:
I. Одноосные суставы
1. Цилиндрический сустав
2. Блоковидный сустав,
II. Двухосные суставы
1. Эллипсовидный сустав
2. Мыщелковый сустав
3. Седловидный сустав
III. Многоосные суставы
1. Шаровидные
2. Плоские суставы
Суставной хрящ представляет собой высокоспециализированную ткань, которая выполняет в организме две важнейшие функции - обеспечивает скольжение суставных поверхностей, а также равномерно распределяет нагрузку при воздействии механических факторов, снижая тем самым травмирующий эффект при движении. Хрящ не имеет нервных окончаний, сосудов. Его питание осуществляется пассивно из синовиальной жидкости и сосудов подлежащей кости, которая носит название субхондральная кость. Сбалансированная работа костно-мышечных структур сустава (активная и пассивная протекция) создает условия для поддержания хряща в нормальном функциональном состоянии. Активную защиту осуществляют периартикулярные мышцы, которые способны аккумулировать "негативную энергию" прыжков, ударов; равномерно распределять механическую нагрузку и тем самым снижать вероятность травматического повреждения хряща. Пассивную протекцию обеспечивает субхондральная кость. Она жестче, чем хрящ, но мягче обычной кости. При нагрузке подлежащая под ней губчатая кость берет на себя основную часть нагрузки и, таким образом, защищает хрящ от перегрузки.
  1. Нефармакологические методы консервативного лечения остеоартроза крупных суставов.
Разгрузка сустава — одна из первых задач, которую следует решить при лечении остеоартроза. Помимо тракционной терапии, разгрузку до­стигают устранением патологическо­го напряжения (спазма) мышц, ко­торое приводит не только к контрак­турам, но и к возрастанию нагрузки на суставные поверхности, ухудшению микроциркуляции. Другие цели, которые должно преследовать лечение ос­теоартроза (уменьшение болей, лик­видация вторичного синовита, увели­чение объема движений, улучшение условий трения в суставе, задержка прогрессирования дегенерации), пере­кликаются с первой. Все эти задачи ре­шаются комплексно.
Тракционная терапия занимает важ­ное место в комплексном лечении ос­теоартрозов тазобедренного и колен­ного суставов. Вытяжение проводят на стандартной шине за манжету, наложенную на бедро при коксартрозе или на голень при гонартрозе. Груз, экс­ позицию и количество ежедневных повторов процедуры постепенно уве­личивают, доводят до максимума, а затем постепенно снижают. Стандарт­ная схема тракционной терапии рас­ считана на 28 дней. Между курсами желательна ежедневная раз­грузка сустава перед сном грузом 2— 4 кг в течение 30—60 мин. Иногда раз­грузка сустава может быть достигнута с помощью ортопедического аппарата.
При поражении суставов нижних конечностей необходимо уменьшить вертикальную нагрузку на сустав. Для этого следует стремиться к снижению избыточной массы тела. Ходьба не долж­на быть форсированной или длитель­ной и не приводить к усилению болей. Нежелательно длительное пребывание в вынужденном положении стоя. Ста­тическая нагрузка должна чередоваться с отдыхом и движениями в положе­нии разгрузки (сидя или лежа). Прыжки, приседания и бег следует исключить или значительно ограничить в зависимости от стадии заболевания и двигательных пристрастий пациента. Больным запрещают ношение тяже­сти. В период обострений рекоменду­ют пользоваться тростью или косты­лями. При одностороннем поражении и резком болевом синдроме разгрузки при ходьбе с исчезновением болей до­стигают иногда, если больной пользу­ется двумя костылями при увеличении каблука на здоровой ноге на 2 —3 см.
Лечебная физкультура. При резко выраженном болевом синдроме может быть использована иммобили­зация конечности гипсовой повязкой на короткий срок (до 2 нед). Однако основой лечения должна быть не им­ мобилизация конечности, а постепен­но возрастающие движения в суставе, сочетающиеся с осевой разгрузкой. Хороший эффект дают занятия ЛФК в бассейне, лечебное плавание. Наря­ду с этим проводят занятия лечебной гимнастикой по специальным комплексам в зависимости от пораженного сустава, массаж регионарных мышц, механотерапию. При определении адекватного двигательного режима для пациента с остеоартрозом в основу должен быть положен принцип: дви­жение в положении разгрузки полезно суставу, повышенная для конкрет­ного сустава нагрузка вредна. Перед любой нагрузкой сустав должен быть подготовлен движением. Утро пациен­та должно начинаться с занятий ле­чебной гимнастикой, повторяющейся в течение дня.
Физиотерапевтическое лечение включает УВЧ-, магнито-, парафино-, индукто- и рентгенотерапию, грязелечение, родоновые и се­роводородные ванны и др. Обычно в I, а иногда и во II ста­дии заболевания с помощью консер­вативного лечения удается добиться длительной ремиссии. Если, несмотря на повторное консервативное лечение, процесс прогрессирует, усиливаются боли и нарастают деформация и рас­стройство функции, показано хирур­гическое вмешательство.
  1. Методы профилактики дегенеративно-дистрофических поражений суставов с учетом этиологического фактора заболевания.
Среди многочисленных путей профилактики остеоартроза можно выделить следующие, наиболее значимые:
  • профилактика и эффективное лечение травмы сустава
  • достаточная двигательная активность на протяжении всей жизни
  • снижение избыточного веса тела
  • своевременная коррекция приобретённого или врождённого нарушения биомеханики сустава (например, коррекцияплоскостопия, исправление травматической деформации оси конечности, лечение врождённого вывиха бедра и т. п.)
Физическая нагрузка. Исследования показывают, что само по себе занятие спортом не приводит к остеоартрозу. Напротив, любая двигательная активность, направленная на сохранение подвижности суставов, на укрепление мышц, на координацию движений позволяет длительное время поддерживать хорошую функцию сустава и противостоять болезням. Для пациентов, относящихся к «группе риска» заболевания артрозом (травма или дисплазия сустава, избыточный вес, низкая физическая подготовленность), рекомендуется упражнения с дозированной нагрузкой на сустав (дозированная ходьба, восхождения, велосипед, плавание). Ходьба — это основная естественная локомоция человека. Повседневной ходьбой человек занят несколько часов в день. Это в любом случае больше, чем время специальных ежедневных занятий физической культурой. Поэтому важно, чтобы ходьба стала основным средством профилактики остеоартроза. Именно поэтому при последствиях травм и артрозах суставов нижних конечностей рекомендуют дозированную ходьбу как основной метод профилактики и лечения. Рекомендуя увеличить двигательную активность, прежде всего имеют в виду пройденные километры в течение дня (до 7 км). Дозирование ходьбы — это ограничение времени непрерывного (без отдыха) пребывания «на ногах» не более 30-40 минут, но не пройдённого расстояния за день.

Избыточная масса тела - важный фактор развития и прогрессирования остеоартроза. Снижение массы тела уменьшает риск развития заболевания и сопровождается улучшением функции суставов, поэтому в программу лечения обязательно включают диетотерапию. Принято считать, что уменьшение веса тела на 1 кг снижает нагрузку при ходьбе на каждый коленный или тазобедренный сустав на 4 кг.Именно поэтому при лечении артроза применяют программыЛФКдля снижения массы тела больного, в основе которых лежит аэробная тренировка.

Своевременно не устранённая дисплазия сустава (неправильное лечение врождённого вывиха бедра) приводит к нарушению биомеханики тазобедренного сустава и к развитию диспластическогококсартроза, нередко двустороннего. Профилактика диспластическихкоксартрозов заключается в соблюдении ортопедического режима (избегать травм, физических упражнений или работы, связанных с инерционными нагрузками на сустав: бег, прыжки, поднятие тяжестей), а также в активном занятии физической культурой, направленной на укрепление мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав (группа ягодичных мышц, четырёхглавая мышца бедра, разгибатели спины и мышцы брюшного пресса): плавание, ходьба на лыжах и т. п. Для женщин важны соблюдение ортопедического режима иЛФКв до и послеродовом периоде.скачать dle 12.0




Скачать: tema_6.docx
Размер: 81,22 Kb
Скачали: 3
Дата: 8-12-2019, 15:15

Добавить комментарий

Оставить комментарий

Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив