I. Паспортные данные

1. Ф. И. О. больного: Кохаева Вера Сергеевна
2. Пол: женский
3. Возраст: 28 лет
4. Место работы: не работает
5. Место постоянного жительства: Краснодарский край, город Белореченск, улица Вишневая, 15.
6. Семейное положение: замужем.
7. Время поступления в ККВД: 11.05.2004 г.
8. Диагноз при поступлении: Обширный псориаз.
9. Диагноз клинический: Распространенный псориаз, прогрессирующая стадия, внесезонная форма. Хронический гастродуоденит, стадия ремиссии. Алиментарно-конституциональное ожирение II степени, стабильная фаза.
10. Дата курации: с 11.05 по 20. 05 2004г


II. Жалобы на момент обследования больного куратором

На наличие распространенных сливающихся шелушащихся высыпаний на коже обоих плеч, предплечий, бедер, обеих голеней, на коже спины, живота, груди, единичных высыпаний с пятикопеечную монету на волосистой части головы, сопровождающихся зудом, чувством стягивания кожи, косметическими неудобствами.


III. Анамнез данного заболевания
(anamnesis morbi)

Болеет с 11-летнего возраста, когда впервые появились высыпания до 1 см в диаметре на коже разгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов, границе волосистой части головы, которые сопровождались выраженным зудом. Появление экзантемы связывает со стрессами и нервным напряжением. Лечилась самостоятельно (по аналогии с отцом, у которого псориаз) местным применением салициловой мази, приемом антигистаминных препаратов, бальнеотерапией (голубая глина) с временным эффектом. Обострения 2-3 раза в год в течение 1,5-2 месяцев, во время клинической ремиссии остаются мелкие бледно-розовые единичные “дежурные бляшки” на локтях, границе волосистой части головы. Последние 2-3 года во время очередного обострения высыпания стали появляться по всему телу. Последнее обострение 1 мая сего года. Появились единичные мелкие (с 10-копеечную монету) высыпания по всему телу, ежедневно их количество и размеры росли. В течение недели верхние и нижние конечности, волосистая часть головы были густо покрыты нумулярными папулами (3-4 см в диаметре), а живот, переднебоковая поверхность бедер, шея, спина от верхнего края лопаток до крестца покрыты бляшками сплошь. В ЦРБ Белореченска был поставлен диагноз “генерализованный псориаз” и больная была направлена в КККВД.


IV. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Родилась в городе Белореченске Краснодарского края, в рабочей семье шестым ребенком. Заболеваний связанных с врождённой патологией не имеется. От сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. С детских лет имеет избыточную массу тела, у эндокринолога не наблюдалась. Хронический гастродуоденит с 14 лет, обострения 1-2 раза в году. Последнее обострение в 2003 году, осенью. В школьные годы перенесла ветряную оспу, несколько раз ОРИ. Школу посещала с 7 лет, училась удовлетворительно. Хирургических операций не переносила, в 16 лет – перелом левой латеральной лодыжки.
Наследственность отягощена по отцу - псориаз.
На запахи, продукты бытовой химии, пищевые продукты и лекарственные средства аллергические реакции отрицает.
Работает с 23 лет, восьмичасовой рабочий день. Основная профессия продавец непродовольственных товаров. В настоящее время не работает.
Курит с 18 лет до пачки сигарет с фильтром в сутки, другие вредные привычки отрицает.
Наличие в прошлом вирусного гепатита, туберкулёза, малярии, венерических заболеваний отрицает. Контакты с инфекционными больными, пребывание в районах, эндемичных по инфекционным заболеваниям, дисфункцию кишечника в течение предыдущих 40 дней отрицает.
Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, регулярные, установились сразу, 28-дневный цикл. Беременностей 7, родов 2.


V. Данные объективного исследования
(status presens objectivus)

Состояние удовлетворительное, положение активное, в контакт вступает легко, выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое, рост 162 см, масса тела 87 кг – индекс массы тела 33,15 кг/м? - ожирение 2 степени.
Температура тела в момент осмотра 36,6 ?С.
Кожные покровы, свободные от патологического процесса и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно; тургор кожи сохранен.
Послеоперационные рубцы отсутствуют.
Ногтевые пластинки, волосы на голове не изменены. Патологии со стороны костно-мышечной системы не выявлено.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка конической формы, равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в минуту. Перкуторно над всеми полями легких ясный лёгочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное.
Визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок не определяется. Граница относительной сердечной тупости, правая – по правому краю грудины; левая – на 1,5 см медиальнее левой срединоключичной линии в четвертом межреберье; верхняя – во втором межреберье. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС = PS = 80 в минуту. Пульс удовлетворительных качеств. АД на обеих руках 110/70 мм рт. ст.
Полость рта санирована, небные миндалины не изменены, живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из-за края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 10,9,7 см. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Дизурических явлений нет. Стул оформлен, регулярный.
Сухожильные рефлексы, реакция зрачков на свет адекватны. В позе Ромберга устойчива. Дермографизм розовый, быстро появляется, быстро исчезает.
В результате объективного обследования выявлено алиментарно-конституциональное ожирение II степени.

VI. Специальное исследование (status specalis).
Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками различного размера, красного цвета. Локализация высыпаний - волосистая часть головы, туловище, верхние и нижние конечности, в том числе разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов. Свободны от патологического процесса кожа кистей, стоп, область ореол молочных желёз, незначительные участки груди и спины, лицо, ягодичная область, область гениталий, ногти и слизистые. Первичный морфологический элемент - папула, диаметром до 2 см, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи, поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине, животе. Бляшки размерами до 10 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно. На волосистой части головы находится 5 нумулярных папул красновато-розового цвета без чешуек (которые видимо, удалены частым расчесыванием волос расческой), поверхность папул покрыта мелкими тромбами. Волосы жирные с перхотью. Выпадения волос в области папул не наблюдается. Шея, верхние конечности обильно покрыты папулами с 10-копеечную монету, розово-красного цвета, обильно покрыты чешуйками. Край папул от чешуек свободен, красного цвета (венчик роста). Спина от ягодичной области до верхнего края лопаток сплошь покрыта слившимися в бляшки папулами, покрытыми чешуйками. Имеются единичные экскориации. На границе здоровой кожи и патологического процесса наблюдается венчик роста. Область живота и груди аналогично занята бляшками с венчиком роста, экскориациями. На нижних конечностях – множественные нумулярные папулы с венчиком роста, экскориациями. Патологический процесс сопровождается значительным зудом.
Результаты специальных методов исследования:
При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов (симптомы "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния").
Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.

VII. Результаты исследований.

? Лабораторные исследования:

ОАК 12. 05 2004.
Гемоглобин 124 г/л
Эритроциты 4,13 x 1012 /л
Лейкоциты 8,7 x 109 /л
Палочкоядерные нейтрофилы 6%
Сегментоядерные нейтрофилы 64%
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 19%
Моноциты 9%.
Тромбоциты 280 х 109 /л
СОЭ 10 мм/час

ОАМ 12. 05. 2004 г.
Относительная плотность 1012
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность неполная
Реакция слабо кислая
Сахар – отрицательно
Белок - отрицательно
Микроскопия осадка:
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения



МОР 12. 05 2004 отрицательная

Кал на яйца-глист 12. 05 2004 яйца глист отсутствуют

VIII. Предварительный диагноз
Распространенный псориаз, внесезонная форма, прогрессирующая стадия.
Хронический гастродуоденит, стадия ремиссии.
Алиментарно-конституциональное ожирение II степени, стабильная фаза.
Повод так судить дают следующие факты:
1. Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов), первичным морфологическим элементом которых является папула.
2. Наличие триады псориатических феноменов (стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровоизлияния).
3. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами 2-3 раза в году, не связанными с определенным временем года. В период ремиссии остаются “дежурные бляшки” в местах “излюбленной локализации” псориаза.
4. Наличие венчика роста вокруг морфологических элементов, кожного зуда.
5. Анамнестическими данными за хронический гастродуоденит с ежегодными обострениями (последнее обострение 2003 году, осенью).
6. Индекс массы тела 33,15 кг/м?, отсутствие дальнейшего увеличения массы тела.
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.
Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки - первичным морфологическим элементом является папула; наличие шелушения; распространенность поражения. Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно: тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек; преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях (в анамнезе) поверхностях крупных суставов; папулы имеют округлые очертания; патогномоничная для псориаза триада феноменов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния". К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как: интенсивный зуд; полигональная форма папул; пупкообразное вдавление в центре папул; фиолетово-красный цвет папул; восковидный блеск папул; поражение слизистых оболочек.
Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса: - тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек; поверхностное расположение папул; выраженное шелушение; псориатическая триада феноменов. Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса: темно-красный цвет папул; увеличение периферических лимфатических узлов; положительные серореакции (RW).
С розовым лишаем псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больного же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами и бляшками, а не пятнами, как при розовом лишае. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний. Кроме того, у больного имеются нехарактерные для розового лишая высыпания на волосистой части головы, а также псориатическая триада феноменов.
У больного имеются следующие признаки, характерные для прогрессирующей стадии псориаза: периферического венчика гиперемии вокруг элементов (венчик роста); наличие псориатической триады; тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек.
В пользу обычной формы псориаза свидетельствуют следующие моменты: отсутствие на поверхности папул пластинчатых чешуе-корок, характерных для экссудативной формы; отсутствие поражений суставов, характерных для артропатической формы; отсутствие резкой гиперемии, отечности, инфильтрации и лихенизации кожных покровов в сочетании с ухудшением общего самочувствия, характерных для псориатической эритродермии; отсутствие поражений области ладоней и подошв, отсутствие пустул, характерных для пустулезной формы.
X. Окончательный диагноз.
На основании предварительного диагноза, лабораторных исследований, а также дифференциального диагноза, позволившего исключить красный плоский лишай, папулёзный сифилид и розовый лишай Жибера, устанавливается окончательный диагноз: Распространенный псориаз, прогрессирующая стадия, внесезонная форма. Хронический гастродуоденит, стадия ремиссии. Алиментарно-конституциональное ожирение II степени, стабильная фаза.

XI. План лечения
При разработке лечебной стратегии принимаются во внимание и проверяются многие параметры и при этом придерживаются следующих положений:
1. Лечение должно привести к наступлению длительной ремиссии.
2. Лечение должно приводить к быстрым первичным результатам для поддержки уровня доверия пациента.
3. Наружное местное лечение должно основываться на падежных конвенциональных компонентах, действие которых доказано in vivo
Способы лечения различны и включают в себя:
1. Лекарственную терапию.
2. Фототерапию + Пува-терапию.
3. Наружную терапию.
4. Климатотерапию.
5. Альтернативные методы.
К сожалению, многие используемые в современной терапии методы чреваты различными осложнениями. Спектр этих осложнений очень широк - от рвоты и зуда до поражения почек и онкологических поражений кожи Главный же их недостаток - неспособность полностью избавить пациента от заболевания. Более того - вопрос так и не ставится; современная терапия псориаза в состоянии лишь свести к минимуму кожные проявления, не затрагивая многих, пока неизвестных патогенетических факторов.
Лечение псориаза нередко требует от лечащего врача экспериментирования и/или комбинирования различных методов, чтобы добиться наиболее эффективного результата. Назначают лечение при псориазе, основываясь на следующих моментах:
• тип;
• распространенность или тяжесть;
• медицинская история больного;
• жизненный стиль и "пригодность" пациента к лечению;
• возраст и пол больного;
• специфические наблюдения, например, тип кожи, пораженной псориазом (кожа лица отличается от кожи на коленях).
Как правило, назначают вначале наиболее легкие препараты, без побочных явлений, а если это не помогает - препараты с небольшими побочными явлениями.

Режим больного - общий.
Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический характер, поскольку вопрос об этиологии заболевания окончательно не решен. Основываясь на имеющихся данных, больному следует назначить детоксикационную и десенсибилизирующую терапию, а также препараты, нормализующие жировой и углеводный обмен.
Местно следует использовать противовоспалительные, кератолитические, разрешающие средства.
Общая терапия.
Гемодез (Haemodesum)
Гемодез относится к детоксикационным средствам. Механизм действия: комплексообразование, дегидратация, нормализация проницаемости сосудистой стенки, всех показателей коагулограммы, способность связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их через почечный барьер. Гемодез применяется в прогрессирующей стадии псориаза.

Rp. Haemodesi 400 ml
D.t.d. N. 5.
S. Внутривенно по 400 мл через день.

Андекалин (Andecalinum)
Андекалин относится к средствам, улучшающим микроциркуляцию. Механизм действия связан с образованием брадикинина и каллеидина из каллеидиногена; эти вещества вызывают расширение сосудов и усиливают кровоток, что способствует разрешению инфильтрата. Андекалин применяется в прогрессирующей стадии.
Rp. Andecalini - 0.005
D.t.d. N.50 in tabulettis.
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Натрия тиосульфат (Natrii thiosulfas) Натрия тиосульфат обладает противотоксическим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. Применяется в прогрессирующей стадии псориаза.

Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml
D.t.d. N.5.
S. Внутривенно по 10 мл через день.

4. Цетрин (Cetrin)
Цетрин относится к десенсибилизирующим противогистаминным средствам, проявляет седативные и снотворные свойства. Механизм действия заключается в блокаде гистаминовых рецепторов первого типа.
Rp. Cetrini 0,01 - 0.01
D.t.d. N.20 in tabulettis.
S. По 1 таблетке утром.

5. Эссенциале (Essentiale)
Эссенциале оказывает нормализующее действие на метаболизм жиров, белков и на детоксицирующую функцию печени. Содержит витамины группы В, Е, фосфолипиды, никотинамид. Применяется в прогрессирующей стадии псориаза.

Rp. Essentiale N.50 in capsulis.
D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.

В дальнейшем при переходе заболевания в стационарную стадию следует назначить витамины группы “В” и “С”, пирогенал, АТФ, УФО. Данная терапия направлена на стимуляцию собственного иммунитета, ускорение репаративных процессов, коррекцию тканевой регуляции.
На этапе долечивания можно рекомендовать прием глицерама, бефунгина. Эти препараты нормализуют липидный обмен, сосудистый тонус; обладают противовоспалительным и антиаллергическим действием.
Для длительного приема в период ремиссии следует назначить витамины, алоэ, препараты группы адаптогенов (сапарал, элеуторококк), которые нормализуют состояние центральной нервной системы, а также системы адаптации.
Местная терапия.
В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует использовать мазь, так как данная форма наилучшим образом соответствует характеру процесса: хроническое воспаление, сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, гипер- и паракератозом. Противопоказания к применению мази (наличие мокнутья) отсутствуют.
Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, мазевая основа размягчает чешуйки и способствует их удалению.
В прогрессирующей стадии следует применять нераздражающие мази. В такую мазь необходимо ввести следующие активнодействующие вещества: сера. Обладает противовоспалительным и разрешающим действием. За счет расширения сосудов, усиления кровотока и оживления обменных процессов в пораженных тканях способствует разрешению инфильтрата - салициловая кислота.
Обладает кератолитическим действием. В малых концентрациях вызывает отшелушивание рогового слоя, в больших - мацерацию.

Rp.: Acidi salicylici - 2.0
Sulfuris praecipitati - 2.0
Lanolini ad 100.0
M.f. unguentum.
D.S. Наружное (2%-серносалициловая мазь).
При переходе заболевания в стационарную стадию в мазь в качестве разрешающего средства можно ввести деготь (3-5%). Однако деготь необходимо применять осторожно, так как у больного распространенные и обширные очаги поражения, что увеличивает площадь всасывания дегтя, в связи с чем велик риск развития побочных эффектов (раздражение кожи, явления общей интоксикации, поражение почек).
В стационарной стадии также можно применять
Местная ретиноидная терапия
Тазаротен (коммерческое название Тазорак). Это первый эффективный местно применяемый ретиноид, разрешенный к употреблению как средство лечения псориаза. Ретиноиды являются семейством лекарств, связанным с витамином А. Тазорак рекомендуется для лечения бляшкового псориаза легкой-средней формы, Он представляет собой смягчающее желе на водной основе. Наиболее распространенной проблемой при использовании Тазорака является раздражение кожи, которое можно избегать правильным употреблением.
Кортикостероидные препараты и другие наружные средства
Многие препараты топического действия имеют запах, пачкают белье и одежду. Этих недостатков лишены некоторые современные средства, особенно кортикостероидные мази. Наиболее эффективны комбинации, в состав которых введен каменноугольный деготь (локакортентар), салициловая кислота (белосалик, дипросалик, випсогал, лоринден Д, локасален и др.). Салициловая кислота своим кератолическим, бактериостатическим и фунгицидным действием дополняет дерматропную активность стероида. Окклюзионная повязка усиливает эффект. При локализации очагов поражения на волосистой части головы удобны лосьоны с кортикостероидами (белосалик, дипросалик, локоид, латикорт, элоком), аэрозольные препараты с цинком - СКИН КАП. Для мытья головы имеются лечебные шампуни с дегтем (фридермтар), цинком (фридермцинк, СКИН КДП). Имеются и другие наружные средства, применяемые при псориазе - солидоловая мазь, псориатен (гомеопатическая мазь, которая содержит матричную настойку магнолии поддуболистовой), мази с АСД, нфталаном, автолом и др.
Мази с витамином Д3 Синтетический препарат витамина Д3 - МС 903 - кальципотриол. Мазь кальпотриола с содержанием 50 мкг/г под названием дайвонекс используется для лечения больных псориазом с 1987 г. Другие производители выпускают ее под названием псоркутан. При применении дайвонекса клиническое выздоровление в разные сроки наступает у большинства (95%) больных. Эта мазь рекомендуется больным в стационарной стадии болезни с очагами, не превышающими 40% поверхности тела. Содержание Са и креатина в сыворотке крови при применении кальципотриола не повышалось.
Дитранол оказывает цитотоксическое и цитостатическое действие, которое приводит к снижению активности окислительных и гликолитических процессов в эпидермальных клетках. В результате этого уменьшается количество митозов в эпидермисе, а также гиперкератоз и паракератоз. Дитранол обладает высокой активностью, но оказывает выраженное раздражающее воздействие (так, при попадании в глаза развивается кератит). На коже могут возникнуть резкая гиперемия, зуд; кожа в очагах и вокруг них, а также одежда больного окрашиваются в желто-коричневый цвет. Сейчас предлагаются разнообразные средства - цигнодерм, дитрастик, псоракс. Первые два выпускаются в виде стержня, который помещен в специальный канал и имеет вид губной помады. Добавление парафина позволяет достигать точной аппликации действующего вещества, что удобно при воздействии на ограниченные, застарелые очаги. Давно использовались мази, содержащие аналоги иприта и другие редуцирующие средства - псоиазин и антипсориатикум. В их состав входят вещества кожно-нарывного действия (иприт и трихлорэтиламин, "азотистый иприт"). Эти препараты сейчас применяются редко, однако они весьма эффективны в стационарной стадии болезни.
ПУФА
ПУФА (акроним сочетания лекарства Псоралена и УФ излучения А) используется для лечения псориаза средней и сильной тяжести, а также для ослабления тех форм псориаза, которые не поддаются лечению другими средствами. Псорален активируется облучением кожи УФ лучами. ПУФА может быть использован для лечения, как всего тела, так и специфических участков кожи, таких как руки и ноги. ПУФА может быть также скомбинирован с другими средствами лечения псориаза. Лечение ПУФА должно проводиться под медицинским наблюдением. Наиболее обычным является назначение Псоралена перорально, а затем облучение пораженных участков.
Другие методы лечения - это методы с местным применением ПУФА. Метод нанесения кисточкой - это метод, при котором Псорален наносится местно непосредственно на пораженный участок, особенно на ладони и ступни: по методу Soak пораженные участки, такие как ноги или руки, погружаются в ванну с водой, содержащую Псорален; по другому методу в ванну с водой, содержащей Псорален, погружается все тело. Облучение УФА проводится сразу после того, как пациент закончил нанесение лекарства либо прием ванны. ПУФА рекомендуется больным с псориазом, покрывающим более 30% поверхности тела, либо тем, кому не помогают другие способы лечения, (для оценки: ладонь составляет 1 % поверхности тела). Физически или эмоционально ослабленные люди, а также пожилые могут с пользой использовать ПУФА как первичную терапию.
Наиболее обычным кратковременным побочным эффектом при лечении ПУФА является тошнота, зуд и покраснение кожи. Длительное применение ПУФА повышает возможность образования веснушек и/или преждевременного старения кожи, а также катаракты. По данным, ни у кого из пациентов, применявших должную защиту глаз, не наблюдалась катаракта. Последующие исследования пациентов, длительное время применявших ПУФА, показало, что риск заболевания неагрессивными формами рака кожи (неметастазирующий чешуйчатый рак или базальноклеточная карцинома) повышается при долговременном применении.
УФВ-излучение
Применение УФ-излучення В (УФВ), проводимое под наблюдением врача, используется как на обширных, так и на локальных участках упорных псориазных поражений. УФВ используют, когда местное медикаментозное лечение не приносит успеха, либо в комбинации с местным лечением. Кратковременный риск при применении УФВ для лечения псориаза минимален. Долговременный риск тот же самый, что и при хроническом эффекте от солнечной радиации: рак кожи или ее старение. Однако, длительные исследования, проведенные на большом числе пациентов, получавших лечение УФВ, не показали повышения риска заболевания раком кожи, так что этот вид лечения может быть более безопасным, чем солнечная радиация. Поэтому лечение УФВ расценивается как один из наиболее эффективных видов терапии для псориаза средней и тяжелой формы при минимальной степени риска.
Метотрексат
Метотрексат (МТ) - антагонист фолиевой кислоты, подавляет клеточный митоз. В дерматологии МТ стали применять в начале 70-х годов. Большое количество осложнений (тошнота, рвота, язвенное поражение слизистой оболочки полости рта, тромбоцитопения, токсический гепатит, поражение почек) препятствует распространению этого метода лечения. Недостатками его применения являются быстрое возникновение рецидивов после улучшения, торпидность в последующем к другим методам лечения. Однако от применения МТ не следует полностью отказываться, особенно в случае неудачи при использовании других методов. Прием МТ внутрь в настоящее время часто сопровождается добавками витаминов (фолиевая кислота). При длительном приеме Метотрексата необходимо проводить периодические анализы функции печени, а иногда бывает необходимость в проведении ее биопсии.
Циклоспорин
Циклоспорин А (ЦА) - продукт жизнедеятельности гриба Jolypocladium infantum Gams - циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислотных остатков. Известен с конца 70-х годов. В качестве иммуносупресанта он с успехом применяется при трансплантации органов и тканей, а также при ряде аллергических гиперпролиферативных, буллезных и злокачественных дерматозов. Терапевтическую активность ЦА связывают с его влиянием на иммунную систему (подавление продукции ИЛ-2, ингибирование Т-лимфоцитов). Показанием к применению ЦА при псориазе является тяжелое, распространенное, резистентное к другим видами терапии поражение. Циклоспорин (Неорал) перорально может вызвать быстрое устранение поражений у людей с тяжелой формой псориаза, но это лекарство эффективно не для всех. Неорал используется при лечении взрослых, страдающих обширным и/или приводящим к потере трудоспособности упорным бляшковым псориазом. Предполагаемыми кандидатами на лечение Неоралом являются пациенты, не реагирующие на другие виды системного лечения, либо пациенты, которым другие виды системного лечения, как, например, Ацитретин или Метотрексат, противопоказаны или непереносимы. Циклоспорин, активный ингредиент Неорала, селективно подавляет иммунную активность, что замедляет чрезмерно быструю смену клеток и уменьшает число активированных воспалительных клеток в коже. В ЦКВИ в 1992 - 1993 гг. изучали клиническую эффективность ЦА, выпускаемого фирмой "Сандоз" под названием сандиммун. Препарат назначали перорально в низких дозах (по 2,5 - 3,0 мг/кг), что составляло 200 - 300 мг/сут, до полного клинического выздоровления (3 - 4 нед). Отмечена эффективность сандиммуна при тяжелых формах псориаза, включая артропатическую и эритродермическую.
Осложнения были минимальными и проходили после отмены лечения.
Однако у части пациентов уже через неделю после окончания лечения возникли рецидивы. В дальнейшем этих больных успешно лечили посредством Ре-ПУВА - и ПУВА - терапии, тече
ние болезни у них не ухудшилось.
Пероральный прием ретиноидов
Семейство ретиноидов связано с витамином А. Тегисон, уже в течение нескольких лет применяемый для лечения тяжелой формы псориаза, был заменен в 1998 г. Сориатаном, обладающим значительными преимуществами по сравнению с Тегисоном. Сориатан является действенным лекарством, принимаемым перорально для лечения тяжелых форм псориаза, в том числе пустулезной и эритродермической формы, не реагирующих на другие виды лечения. Наиболее серьезный побочный эффект от применения Сориатана - почти несомненный риск врожденных дефектов при приеме лекарства беременными. Однако Сориатан подвергается метаболизму и выделяется из организма гораздо быстрее, чем его предшественник Тегисон. Женщины, принимающие Сориатан, должны избегать беременности в течение 3 лет после прекращения приема лекарства. Женщины, применяющие Сориатан, не должны употреблять алкоголь в процессе лечения и в течение 2 месяцев после прекращения лечения. Алкоголь может способствовать обратному превращению Сориатана в Этретинат (Тегисон) в кровяном русле, что может вызвать тяжелые врожденные дефекты у плода долгое время спустя после прекращения приема лекарства.

КЛИМАТОТЕРАПИЯ
Климатические и курортные факторы имеют при псориазе не только лечебное, но и профилактическое значение. Благоприятно действуют солнечное облучение, морские и речные купания. Лечение основывается на использовании натуральных продуктов моря.
Основной климатически фактор - солнечное УФО. В воде Мертвого моря высокая концентрация минералов; так, концентрация брома в 30-50 раз выше, чем в водах океана, что успокаивающе действует на нервную систему.
Лечение псориаза на Мертвом море дает больному наиболее стойкий, очищающий кожу и оздоравливающий весь организм результат. Лечение непосредственно в санаториях на Мертвом море составляет в среднем 2-4 недели, что естественно недостаточно для большинства пациентов, т. к. первая неделя уходит на адаптацию к новым климатическим условиям. Больным с высокой активностью заболевания поездка на Мертвое море вообще противопоказана до стабилизации процесса, что требует предварительной подготовки.
Солнечное излучение
Натуральный солнечный свет может существенно улучшить или ослабить псориаз. Рекомендуются регулярные ежедневные дозы солнечного света в виде коротких экспозиций. Следует избегать солнечных ожогов, усугубляющих псориаз. Как и при использовании всех других средств от псориаза, последовательность и постоянство являются ключом к успеху. Следует помнить, что улучшение наблюдается только через несколько недель. Солнечные ванны увеличивают риск возникновения онкологических заболеваний кожи, так что рекомендуется ежегодно проходить проверку у врача.
XIV. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

12.05.04
Пульс - 60/мин
Частота дыхания - 18/мин
Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Жалобы прежние Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся - без изменений. Физиологические отправления в норме.
Назначения.
1. Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и животных жиров.
2. Режим общий.
3. Sol. Natrii thiosulfati 30% 10 ml внутривенно.
4. Andecalini 0.005 по 1 таблетке 3 раза.
5. Cetrini 0,01 по 1 таблетке утром.
6. 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза.

13. 05. 04
Пульс - 72/мин
Частота дыхания - 17/мин
Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Плохо спал. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся - без изменений. Физиологические отправления в норме.
Назначения.
1. Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и животных жиров.
2. режим общий
3. Haemodesi 400 ml внутривенно.
4. Andecalini 0.005 по 1 таблетке 3 раза.
5. Cetrini 0,01 по 1 таблетке утром.
6. 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза.
14. 05. 04.
Пульс - 68/мин
Частота дыхания - 20/мин
Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Исчез венчик гиперемии вокруг бляшек. Элементы уплощаются. Физиологические отправления в норме.
Назначения.
1. Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и животных жиров.
2. Режим общий
3. Sol Аcidum аdenosintriphosphoricum 1% - 1,0 Внутримышечно.
4. Andecalini 0.005 по 1 таблетке 3 раза.
5. Cetrini 0,01 по 1 таблетке утром.
6. Essentiale по 2 капсулы 3 раза.
7. Belosalic – лосьон. Наносить на очаги на волосистой части головы 2 раза в сутки
8. Belosalic – мазь - Наносить на очаги поражения на теле 2 раза в сутки
15. 05. 04
Пульс - 76/мин
Частота дыхания - 24/мин
Повторный опрос и повторное клиническое обследование больно.
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Элементы уплощаются, бледнеют. Физиологические отправления в норме.
Назначения.
1. Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и животных жиров.
2. Режим общий.
3. Haemodesi 400 ml внутривенно
4. Sol Аcidum аdenosintriphosphoricum 1% - 1,0 Внутримышечно.
5. Cetrini 0,01 по 1 таблетке утром.
6. Essentiale по 2 капсулы 3 раза
7. Belosalic – лосьон. Наносить на очаги на волосистой части головы 2 раза в сутки.
8. Belosalic – мазь - Наносить на очаги поражения на теле 2 раза в сутки.
9. Sandimun – Neoral 0.05 по 2 таблетке 2 раза в день
17. 05. 04
Пульс - 72/мин
Частота дыхания - 20/мин
Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Элементы уплощаются, бледнеют, но сохраняется незначительное шелушение. Физиологические отправления в норме.
Назначения.
1. Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и животных жиров.
2. Режим общий
3. Sol. Natrii thiosulfati 30% 10 ml внутривенно.
4. Sol Аcidum аdenosintriphosphoricum 1% - 1,0 Внутримышечно.
5. Cetrini 0,01 по 1 таблетке утром.
6. Essentiale по 2 таблетки 3 раза.
7. Belosalic – лосьон. Наносить на очаги на волосистой части головы 2 раза в сутки
8. Belosalic – мазь - Наносить на очаги поражения на теле 2 раза в сутки.
9. Sandimun – Neoral 0.05 по 2 таблетке 2 раза в день


XV. ПРОГНОЗ И ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Для предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений. Целесообразно применять седативные препараты, витамины группы В и С в осенне-зимний период, в стационарной стадии - псориазин, "Бетновейт" местно. Больному необходимо придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров. Недопустимо употребление алкогольных напитков. В летний период рекомендуется носить легкую открытую одежду, чаще быть на открытом воздухе, солнце. Необходимо поставить больного на диспансерный учет с частотой осмотров не реже 2 раз в год. Рекомендовано санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Кисловодске.

Этапный эпикриз
Кохаева Вера Сергеевна, 28 лет, находится на стационарном лечении в КККВД с 11.05.2004 г. 9 койко-дней с диагнозом “распространенный псориаз, прогрессирующая стадия, внесезонная форма, хронический гастродуоденит, стадия ремиссии, алиментарно-конституциональное ожирение II степени, стабильная фаза”, диагноз был установлен на основании наличия у больной распространенных высыпаний, в том числе в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов), первичным морфологическим элементом которых является папула, наличие триады псориатических феноменов (стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровоизлияния), длительного течения заболевания с ежегодными рецидивами 2-3 раза в году, не связанными с определенным временем года (в период ремиссии остаются “дежурные бляшки” в местах “излюбленной локализации” псориаза) наличия венчика роста вокруг морфологических элементов, кожного зуда, анамнестическими данными за хронический гастродуоденит с ежегодными обострениями (последнее обострение 2003 году, осенью), рассчитанного индекса массы тела 33,15 кг/м?, отсутствия дальнейшего увеличения массы тела. Больная получала лечение: диета молочно-растительная с ограничением углеводов и животных жиров, режим общий, Sol. Natrii thiosulfati 30% 10 ml внутривенно ежедневно, Haemodesi 400 ml внутривенно-капельно 1 раз в сутки, Andecalini 0.005 по 1 таблетке 3 раза в день, Cetrini 0,01 по 1 таблетке утром, 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза в день. Указанная терапия в течение 4 суток привела к переводу процесса в стационарную стадию, перестали беспокоить жалобы на кожный зуд, рост морфологических элементов экзантемы был остановлен, далее в терапию были включены следующие средства: Sol Аcidum аdenosintriphosphoricum 1% - 1,0 внутримышечно ежедневно 1 раз в сутки, Essentiale внутрь по 2 капсулы 3 раза в день, Belosalic – лосьон 2 раза в сутки на кожу головы, Belosalic – мазь на очаги поражения на теле 2 раза в сутки. Sandimun – Neoral 0.05 по 2 таблетке 2 раза в день, продолжен прием Цетрина в той же дозировке. В результате проводимого лечения появились убедительные признаки регресса заболевания, папулы и бляшки побледнели, уплощились. Наблюдение за больной прекращено ввиду окончания курации. Больной необходимо продолжить указанный курс лечения, до полной клинической ремиссии (возможно наличие “дежурных бляшек”), при условии достаточного эффекта от Сандимуна, в противном случае дозу препарата следует увеличить до 5мг/кг, если повышение дозы эффекта не принесет, то лекарство следует отменить и назначить курс ПУВА-терапии


Рекомендовано:
1.Придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров.
2.Избегать стрессовых ситуаций.
3.В домашних условиях применять хвойные и горчичные ванны.
4.Местно применять псориазин, "Бетновейт".
5.Регулярное диспансерное наблюдение.
6.Санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Кисловодске.


Список литературы
1.Лекции профессора Катханова А. М. “ Кожные и венерические болезни”, 2004г.
2.Довжанский С. И., Утц С. Р. Псориаз. - Саратов, 1992.
3.Мордовцев В. Н., Мушет Г. В. Псориаз. - Кишинев, 1990
4.Кожные и венерические болезни//Под ред. Ю. К. Скрипкина. М. Медицина, 1995, Т.2.
5.Скрипкин Ю. К., Чистякова И. А. Псориаз: лечение и профилактика рецидивов. // Терапевтический архив, 1993, 10, 67-71.